Kontaktperson: Projektleder Ann-Dorthe Zwisler

|

Printervenlig side

I 1997 udkom nye officielle retningslinjer for rehabilitering af hjertepatienter. Hjerteklinikken på Bispebjerg Hospital nedsatte en tværfaglig arbejdsgruppe, som skulle vurdere, om behandlingen i klinikken levede op til disse retningslinjer.

Den tværfaglige arbejdsgruppe fandt en række punkter, hvor klinikkens efterbehandlingstilbud kunne forbedres. En skriftlig projektidé med forslag til omorganisering og fysisk samling blev udarbejdet. Læs mere projektideen i den lokale rapport fra 1997.

En række grundprincipper for efterbehandlingen blev beskrevet :

	Bredt hjerterehabiliteringsbegreb
	Bred målgruppe
	Integreret behandlingstilbud
	Individuelt tilpasset forløb
	Inddragelse af pårørende
	Tværfaglig opgaveløsning
	Patientcentreret kommunikation
	Systematisk visitering

Livsstilsintervention indgår som et væsentligt element i forebyggelsen og hjerterehabiliteringsindsatsen. Læs mere om grundprincipperne og livsstilsintervention i Hjerterehabiliteringen.

Den integrerede efterbehandling omfatter en række kernekomponenter som er beskrevet enkeltvis på hjemmesiden.

	Individuel tilrettelæggelse af hjerterehabiliteringsforløbet
	Patientundervisning
	Fysisk træning
	Støtte til kostomlægning
	Støtte til rygestop
	Psykosocial støtte, herunder døgnåben telefon
	Systematisk risikofaktorkontrol og klinisk opfølgning
	Supplerende diabetesmodul

Det integrerede hjerterehabiliteringsforløb i Hjerterehabiliteringen strækker sig over 12 måneder. Forløbet indledes med en kort fase, hvor det individuelle forløb tilrettelægges, herefter følger et intensivt hjerterehabiliteringsforløb over 6 (-12) uger. Når det intensive forløb er afsluttet, ses patienten til planlagte, opfølgende kontroller i Hjerterehabiliteringen. Herefter afsluttes patienten til den praktiserende læge eller kardiologisk klinik ved komplicerede sygdomsforløb.

Efterbehandlingsforløb i 3 faser

Der var bred opbakning til projektideen. I løbet af sommeren 1999 var de nødvendige ressourcer til stede, og projektet blev igangsat for en 3-årig periode fra januar 2000 til marts 2003. Der blev i hele forløbet lagt stor vægt på, at omorganiseringen blev nøje beskrevet og evalueret.

Læse mere om den videnskabelige evalueringsprojektet.

Hjerterehabiliteringsprojektet har i det 3-årige forløb gennemgået en række udviklingsfaser, som typisk genfindes i forbindelse med omorganisering.

Etablering af Hjerterehabiliteringen og afprøvningen af programmet var bredt funderet blandt personalet, som blev rekrutteret ved interne opslag i oktober 1999. Metoderne og arbejdsgangene blev afprøvet på pilothold og justeret ud fra patienternes evaluering.

I marts 2000 blev projektet påbegyndt. Det første år blev der ud fra et patientflow, svarende til en driftssituation, indsamlet en række organisatoriske og praktiske erfaringer med integreret hjerterehabilitering. Tilpasningsbehov i forhold til driftssituationen blev identificeret, og en række tilpasninger af programmet blev gennemført.

Tilpasningerne er nøje afvejet i forhold til den videnskabelige protokol, da projektet i hele forløbet har været underlagt præmisserne for et videnskabeligt studium. De mest omfattende indholdsmæssige tilpasninger var knyttet til den individuelle tilrettelæggelse af patientforløbet.

I forhold til de organisatoriske tilpasninger viste erfaringerne gennem det første år, at der var behov for at styrke den daglige tværfaglige ledelse. Formålet med ændringen var at sikre en tættere opfølgning i forhold til den helhedsorienterede opgaveløsning, der ikke helt havde fundet fodfæste.

I forbindelse med tilpasningen af programmet blev der endeligt sat fokus på diabetes mellitus type 2, og hjerterehabiliteringsindsatsen blev udvidet med et særligt diabetes modul.

Læs mere om projektudviklingen.

Hjerterehabliteringsteamet har udarbejdet procedurebogen om hjerterehabilitering på baggrund af de erfaringer, som blev indsamlet i projektperioden fra 1999 til 2003. Bogen beskriver, hvordan arbejdet var tilrettelagt i Hjerterehabiliteringen ved afslutningen af projektperioden, det rationale der ligger til grund for indsatsen, og de erfaringer personalet har gjort med udvikling og implementering af programmet.

Læs mere om procedurebogen.

Overgangen fra projekt til drift begyndte i april 2003 med 6 ansatte. Det kliniske arbejde  følger i vid udstrækning de rehabiliteringsprincipper, som er fundamentet i hjerterehabliteringsprojektet og beskrevet i procedurebogen.

Afvikling af rehabiliteringsforløb i drift kræver dog en omstilling til de  ydre omgivelsers forventninger og krav. Undervisningsmateriale, patientinformation, EPJ mm. er tilpasset driftsfunktionen. Der arbejdes procesorienteret med løbende ændringer og tilpasninger i forhold til de givne ressourcer, og derved er der sket en videreudvikling af de patientforløb, som nødvendigvis måtte være fastlåste i projektfasen.

Overgangen fra projekt til drift og visionen for fremtiden er beskrevet i en intern rapport: Frederiksen M. Hjerterehablitering - fra projekt til drift. Status oktober 2003. Hjerterehabiliteringen. Bispebjerg Hospital, 2003.

Sidst opdateret:  28-dec-06

Næste