Kontaktperson: Daglig leder Marianne Frederiksen

|

Printervenlig side

I Hjerterehabiliteringen tilrettelægges patientens efterbehandlingsforløb ud fra individuelle samtaler med lægen, diætisten, fysioterapeuten og sygeplejersken. Samtalerne tager udgangspunkt i  semistrukturerede  interviews.

De individuelle samtaler er baseret på, at dialogen tager udgangspunkt i den enkelte patient. Informationsmængden afvejes nøje i forhold til patientens behov og ressourcer.

Der lægges vægt på, at patienten oplever sammenhæng i behandlingsforløbet.

Patienterne tilbydes en samtale med lægen 2-4 uger efter udskrivelse. Den visiterende læge beslutter sammen med patienten hvilket forløb der skal følges:

1.  Holdforløb

2.  Individuelt forløb

3.  Afslutning til egen læge og derfra viderehenvisning til  evt. træning i primær sektor f.eks. et Forebyggelsescenter i København.

Samtale

Behandlingsindsatsen koordineres på en tværfaglig konference hver anden uge, hvor alle faggrupper deltager. Ved mødet sikres et optimalt, individuelt tilpasset forløb. Ved møderne deltager også en sygeplejerske fra Liaisonpsykiatrisk Enhed, såfremt nogle af deltagerne har en depression eller er kriseramt.

De endelige behandlingsmål fastsættes ud fra patientens individuelle behov og ressourcer. Optimering af den tværfaglige indsats sikres ved, at alle har adgang til at skrive direkte i  patientjournalen.

Intensiv efterbehandling over 8 uger og opfølgning i 4 uger

Patienten sættes på hold og starter i det intensive efterbehandlingsforløb, som strækker sig over 8 uger og foregår på hold á 8-10 personer. Efter 4 uger kommer deltagerne til en  opfølgende samtale hos den sygeplejerske, der har ansvaret for rehabiliteringsforløbet. Alt efter behov planlægges enten flere samtaler eller et afsluttende besøg efter 1-3 mdr.

Der opstartes HOLD med 4 ugers mellemrum.

Når den intensive periode er overstået, overgår patienten til fastlagte kontrolbesøg som beskrevet ovenfor. Ved behov kan flere besøg aftales med enten læge, sygeplejerske, diætist eller fysioterapeut. Ved de tværfaglige konferencer gennemgås deltagere med et længerevarende forløb.

De enkelte faggrupper beslutter selv, om der er behov for ekstra opfølgning.

Siden driftsstart i 2003 er de planlagte patientforløb afkortet fra 12 til  3 mdr. Dette har været nødvendigt af hensyn til stigning i deltagerantal.

Tilbydes deltagere, der ikke kan følge et holdforløb. Deltageren undervises individuelt af sygeplejerske, diætist og fysioterapeut - efter behov. Rehabiliteringsforløbet vil være på 2-3 mdr. for de fleste; men enkelte har behov for langvarig opfølgning.

Læs mere om tilrettelæggelse af det individuelle forløb i procedurebogen.

I det daglige kliniske arbejde anvendes en række værktøjer, dokumenter og delprocedurer. Læs mere om de praktiske arbejdsredskaber anvendt i projektperioden.

Sidst opdateret:  17-sep-11

Forrige     Næste

Relevante links :

Forløbsprogram for Hjerte-kar sygdom:

Region Hovedstaden 2011:Forløbsprogrammet fokuserer på overgangsfaserne imellem hospitaler, almen praksis og kommuner i Region Hovedstaden. Læs mere

Region Midtjylland 2008: Læs mere