Home
English
Links | Oversigt Om os | Kontakt 
Om hjemmesiden

Om Hjerterehabiliteringen

Historien bag
Visitation & lovgivn..
Målgrupper
Tilrettelæggelse
Patientundervisning
Fysisk træning
Kostomlægning
Psykosocial støtte
Risikofaktorkontrol
Samarbejdspartnere
Rygestop-tilbud

Etniske minoriteter

Sociale forhold

Udviklingsområder

Forskningsaktiviteter

Pjecebibliotek & Film

Litteratur

Hjerterehabilitering DK

Møder og aktiviteter

Sygeplejerske

Fysioterapeut

Diætist

Læge

Patientinformation

Presseklip

DANREHAB-forsøget

Kontaktperson: Seniorlæge Marianne Frederiksen | Printervenlig side 

Individuel tilrettelæggelse af patientforløb

Visitationssamtalen

Patienterne tilbydes en samtale med lægen 2-4 uger efter udskrivelse. Den visiterende læge beslutter sammen med patienten hvilket forløb der skal følges:

1.  Holdforløb

2.  Individuelt forløb

3.  Afslutning til egen læge og derfra viderehenvisning til  evt. træning i primær sektor f.eks. et Sundhedscenter i København.


I Hjerterehabiliteringen tilrettelægges patientens efterbehandlingsforløb ud fra individuelle samtaler med lægen, diætisten, fysioterapeuten og sygeplejersken. Samtalerne tager udgangspunkt i  semistrukturerede  interviews.

De individuelle samtaler er baseret på, at dialogen tager udgangspunkt i den enkelte patient. Informationsmængden afvejes nøje i forhold til patientens behov og ressourcer.

Der lægges vægt på, at patienten oplever sammenhæng i behandlingsforløbet.





Samtale


Tværfaglig koordinering

Behandlingsindsatsen koordineres på en tværfaglig konference hver anden uge, hvor alle faggrupper deltager. Ved mødet sikres et optimalt, individuelt tilpasset forløb.

De endelige behandlingsmål fastsættes ud fra patientens individuelle behov og ressourcer. Optimering af den tværfaglige indsats sikres ved, at alle har adgang til at skrive direkte i  patientjournalen.

 



HOLDFORLØB-MÅLGRUPPE 1

Intensiv efterbehandling over 8 uger og opfølgning i 4 uger

Patienten sættes på hold og starter i det intensive efterbehandlingsforløb, som strækker sig over 8 uger og foregår på hold á 8-10 personer. Efter 4 uger kommer deltagerne til en  opfølgende samtale hos den sygeplejerske, der har ansvaret for rehabiliteringsforløbet. Alt efter behov planlægges enten flere samtaler eller et afsluttende besøg efter 1-3 mdr.

Efter 4-5 ugers træning aftales med fysioterapeuten hvorvidt der er behov for yderligere træning, når HOLDET afsluttes.

Der opstartes HOLD med 3 ugers mellemrum.

 



Fastlagte kontrolbesøg og løbende opfølgning

Når den intensive periode er overstået, overgår patienten til fastlagte kontrolbesøg som beskrevet ovenfor. Ved behov kan flere besøg aftales med enten læge, sygeplejerske, diætist eller fysioterapeut. Ved de tværfaglige konferencer gennemgås deltagere med et længerevarende forløb.

De enkelte faggrupper beslutter selv, om der er behov for ekstra opfølgning.

Siden driftsstart i 2003 er de planlagte patientforløb afkortet fra 12 til  3 mdr. Dette har været nødvendigt af hensyn til stigning i deltagerantal og aftaler med sundhedsforvaltningen i kommunerne.

I 2016 vil vi overveje at tilbyde patienterne en opfølgning efter 6. mdr.

 

 

 



Læs mere

Læs mere om tilrettelæggelse af det individuelle forløb i procedurebogen.



INDIVIDUELT FORLØB

Tilbydes deltagere, der ikke kan følge et holdforløb. Deltageren undervises individuelt af sygeplejerske, diætist og fysioterapeut - efter behov. Rehabiliteringsforløbet vil være på 2-3 mdr. for de fleste; men enkelte har behov for langvarig opfølgning.



Praktiske arbejdsredskaber

I det daglige kliniske arbejde anvendes en række værktøjer, dokumenter og delprocedurer. Læs mere om de praktiske arbejdsredskaber anvendt i projektperioden.


Sidst opdateret:  06-jan-16
Forrige   Næste



Relevante links :

© Copyright 2003 Hjerterehabiliteringen - Kardiologisk Klinik Y - HS Bispebjerg Hospital