Systematisk risikofaktorkontrol og -opfølgning indgår som en meget vigtig del af Hjerterehabiliteringstilbudet. Risikofaktorreduktion og patientopfølgning betragtes i Hjerterehabiliteringen overordnet som en tværfagligt koordineret opgave.

Opfølgningen i Hjerterehabiliteringen er primært tilrettelagt som lægesamtaler og sygeplejerskesamtaler;men der kan være behov for yderligere opfølgning hos enten diætist eller fysioterapeut.

Samtaler gennemføres ud fra samme principper som de indledende samtaler, hvor nøgleordene er forberedelse, patientcentreret kommunikation, kontinuitet, dokumentation og kvalitetssikring.

Alle patienter møder til opfølgende samtaler, efter at det intensive forløb er tilendebragt. Forud for samtalen har patienten været til blodprøvetagning og EKG.

Lægen og sygeplejersken kender patienten fra den individuelle samtale og fra de uformelle møder i Hjerterehabiliteringen og opdateres ved at gennemgå journalen og prøvesvar inden samtalen.

24 timers døgnblodtryksmåling

I det daglige kliniske arbejde anvendes en række værktøjer, dokumenter og delprocedurer. Læs mere om de praktiske arbejdsredskaber anvendt i projektperioden  og læs mere om  systematisk risikofaktorkontrol