Systematisk risikofaktorkontrol og -opfølgning indgår som en meget vigtig del af Hjerterehabiliteringstilbudet. Risikofaktorreduktion og patientopfølgning betragtes i Hjerterehabiliteringen overordnet som en tværfagligt koordineret opgave.

Opfølgningen i Hjerterehabiliteringen er tilrettelagt som lægesamtaler og sygeplejerskesamtaler. Samtaler gennemføres ud fra samme principper som de indledende samtaler, hvor nøgleordene er forberedelse, patientcentreret kommunikation, kontinuitet, dokumentation og kvalitetssikring.

Alle patienter møder til opfølgende samtaler, efter den intensive hjerterehabiliteringsforløb er tilendebragt. Forud for samtalen har patienten været til blodprøvetagning. Lægen og sygeplejersken kender patienten fra den individuelle samtale og fra de uformelle møder i Hjerterehabiliteringen og opdateres i forhold til rehabiliteringsforløbet ved at gennemgå journalen og blodprøvesvar inden samtalen.

Læs mere om systematisk risikofaktorkontrol i Hjerterehablitering. Se også filmklippene om hjerterehabiliteringsforløbet.

I det daglige kliniske arbejde anvendes en række værktøjer, dokumenter og delprocedurer. Læs mere om de praktiske arbejdsredskaber anvendt i projektperioden.