 |
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
2. ARBEJDSMETODE
|
||||||||||||||||||
| Støtte til rygestop |
|
|
Blandt blodpropsramte rygere findes ligeledes en øget dødelighed. I en metaanalyse er den estimerede mortalitetsrate beregnet til 20% blandt de patienter, der fortsatte med at ryge (7).
Disse fund er imidlertid aldrig blevet eftervist ved randomiserede studier. Den foreliggende viden er dog så overbevisende, at patienter med hjertesygdom (8-10) og risikopatienter anbefales totalt rygeophør (11).
Blandt blodpropsramte rygere holder mange op med at ryge spontant, men de fleste af disse patienter begynder at ryge igen kort tid efter indlæggelsen (12;13).
Det er veldokumenteret, at struktureret rådgivning givet af læger (14), rygestopinstruktører (15) og sygeplejersker (16) har effekt på ophørsraten. Støtte og rådgivning, der er påbegyndt under indlæggelsen og følges op i mindst en måned efter indlæggelsen, viser signifikant højere ophørsrater (17). Intensiveret rådgivning under indlæggelser uden opfølgning efter udskrivning synes imidlertid ikke at have nogen yderligere effekt (18). Såvel individuel rådgivning (15) som gruppeundervisning (19) øger muligheden for fortsat rygeophør (20). Der er god dokumentation for, at nikotinsubstitutionsbehandling er effektiv for storrygere i kombination med struktureret rådgivning, uafhængigt af intensiteten af rådgivningen og de ydre rammer (21). Der findes ligeledes god dokumentation for anvendelse af antidepressiva-præparatet bupropion (22); erfaringerne med anvendelse af præparatet hos hjertepatienter er imidlertid mangelfuld, hvorfor dette ikke anbefales rutinemæssigt til hjertepatienter.
8.3 Formål
Formålet med rygestoptilbuddet i Hjerterehabiliteringen er at støtte patienterne i totalt rygeophør og fastholdelse af rygestoppet.
8.4 Arbejdsmetode
8.4.1 Principper
Rygestoptilbuddet er sammensat ud fra den eksisterende viden om indsatsformer med positiv indflydelse på ophørsraten og baseret på et koncept udviklet i samarbejde mellem Tobaksskaderådet og Kræftens Bekæmpelse rettet mod den brede befolkning. Konceptet er tilpasset og videreudviklet for at imødekomme den komplekse situation, patienter står i, når de indlægges og følges på sygehuset (23).
8.4.2 Individuel samtale om rygevaner
Alle patienter, der er rygere eller er ophørt med at ryge inden for det sidste halve år, får optaget en rygeanamnese ved den individuelle samtale med sygeplejersken. Rygeanamnesen omfatter patientens rygehistorie og en vurdering af patientens motivation for rygeophør. Ved optagelse af rygeanamnesen anvendes et dertil udarbejdet hjælpeskema til registrering af aktuelle data [se note].
Patientens rygehistorie
Under samtalen klarlægges patientens tidligere erfaringer med rygestop, erfaringsgrundlag, nuværende rygeprofil og forbrug, og patienten testes ved hjælp af Fagerström-testen [se note] med henblik på afhængighed og eventuel nikotindosering.
Motivationsvurdering
Med udgangspunkt i Motivationscirklen, som er detaljeret beskrevet i kapitel 3, søger sygeplejersken at klarlægge patientens motivation for et rygestop for om nødvendigt at iværksætte yderligere tiltag. Patienten udspørges om, hvorvidt han har planer om at holde op med at ryge eller er holdt op med at ryge for nylig, og patienten indplaceres på et af de 6 stadier i Motivationscirklen. Det videre forløb tilrettelægges ud fra denne indplacering. I det følgende beskrives kun de patienter, som overvejer eller er gået i gang med et rygestop.
Patienter, der ønsker at følge rygestopkurset i den intensive periode, kan allerede ved den individuelle samtale med sygeplejersken lave en aftale om rygereduktion og starte umiddelbart derefter. Patienter, som først påbegynder rygereduktionen efter 1. mødegang, kan nå at reducere forbruget i løbet af de 10 dage, der går, inden det egentlige rygestop planlægges.
Patienten overvejer at holde op med at ryge (overvejelsesstadiet): Sygeplejerskens opgave er at støtte patienten i at overvinde den ambivalente holdning til et rygestop, informere patienten om konsekvenserne af rygningen og et rygeophørs betydning for hans sygdom og behandling, og afklare om patienten ønsker at reducere sit forbrug inden rygestoppet – i så fald gennemgås diverse nikotinsubstitutioner, og patienten får udleveret produkterne.
Patienten har planer om at holde op med at ryge (forberedelsesstadiet): Sygeplejerskens opgave er at hjælpe patienten med planlægning af rygeophør, at vurdere om patienten skal have individuel støtte til rygestop eller følge det planlagte rygestopkursus, støtte patienten i at fastsætte en rygestop-dato og afklare, om patienten ønsker at reducere sit forbrug inden rygestoppet.
Patienten er i gang med et rygeophørsforløb (påbegyndelsesstadiet og vedligeholdelsesstadiet): Sygeplejerskens opgave er at lade patienten fortælle om, hvordan det går med rygestoppet, støtte patienten med information om helbredsfordele specielt i relation til hjerte- og karsygdom, fortsat informere om og tilbyde nikotinsubstitution, vurdere om patienten har abstinenser, herunder foretage kuliltemåling, og vurdere om der er behov for yderligere opfølgning.
Patienten er begyndt at ryge igen (tilbagefaldsstadiet): Det er langt fra alle patienter, som kan gennemføre et rygestop. Patienter, der forgæves har forsøgt at gennemføre et rygestop, har brug for accept og forståelse og tilbydes derfor en individuel samtale med det formål at fritage patienten for skyld og hjælpe ham til at fokusere på de erfaringer, han har erhvervet ved sit rygestopforsøg, da det er vigtigt, at patienten trækker på sine erfaringer ved et nyt rygestopforsøg. Det understreges over for patienten, at tilbagefald er forventeligt, når man forsøger sig med rygeophør.
Nikotinsubstitution
Sygeplejersken gennemgår ved den individuelle samtale de forskellige former for nikotinsubstitution med patienten, som får udleveret 2-3 produkter, afhængigt af dennes behov, til i alt 6 ugers forbrug. Pårørende, der ønsker at deltage i rygestoppet, kan få udleveret nikotinsubstitution til én uges forbrug. Patienten instrueres grundigt i brugen af nikotinsubstitution, så han ikke øger det daglige indtag af nikotin. Patient og behandler indgår en aftale om, hvor meget nikotinsubstitution (sugetabletter, resoribletter, inhalatorer, tyggegummi og plaster) patienten må indtage, hvilket noteres i rygestop-skemaet [se note]. Patienten monitoreres ved næste kontakt med sygeplejersken, enten ved 1. rygestopmøde eller ved næste individuelle rygesamtale. I tilfælde af abstinenser eller symptomer på overdosering foretages der korrektion.
Kuliltemåling
Alle patienter vil få foretaget kuliltemåling efter gældende instruks [se note]. I forbindelse med rygeophør vil patienten regelmæssigt få målt kulilte i udåndingsluften. Patienten vil hermed erfare, at kulilteindholdet i udåndingsluften falder som et resultat af rygeophøret.
8.4.3 Rygestopkursus
Patienterne oplyses om rygestopkurset i forbindelse med den individuelle samtale med sygeplejersken og igen ved 1. hjertemøde, og det pointeres over for patienten, at hans motivation er afgørende for et vellykket kursusforløb. Rygestopkurset henvender sig også til patientens ægtefælle eller samlever.
Kurset består af 5 mødegange á 1-1 1/2 timers varighed afhængigt af deltagerantal. Der starter løbende rygestopkurser, hvilket muliggør, at patienten kan starte, så snart han er motiveret for at gennemføre et rygestop. Kurset er baseret på følgende temaer: patientens rygehistorie, motivation for rygestop, information om afhængighed og vedligeholdelse af rygestop. Undervisningen varetages af sygeplejersker, som alle er rygestopinstruktører, og er struktureret omkring nedenstående emner og dertil hørende dias, som gennemgås ved de enkelte mødegange:
| Rygestopkursus | |
| Mødegang | Mødetema |
| 1 | Rygehistorie, ambivalens |
| 2 | Nikotinafhængighed, abstinenser, nikotinsubstitution |
| 3 | Højrisikosituationer, afspænding, afledningsteknik |
| 4 | Helbredsfordele ved rygestop, vægtøgning |
| 5 | Vedligeholdelse, evaluering |
1. mødegang
Rygehistorie, ambivalens
Patienter og rygestopinstruktør præsenteres for hinanden, og patienternes rygehistorier gennemgås. Med udgangspunkt i Motivationscirklen diskuteres ambivalens i forhold til rygestop med fokus på, hvorfor den enkelte ønsker at stoppe nu. Erfaringer fra eventuelle tidligere rygestop inddrages. Rygningens relation til hjertesygdom og andre tobaksrelaterede sygdomme gennemgås, og de kortsigtede helbredsfordele fremhæves. Det drøftes, hvorfor det er så svært at stoppe med at ryge; både fysisk og psykisk afhængighed diskuteres. Mødet afsluttes med en kuliltemåling, og der laves eventuelt en aftale om en fælles rygestopdato med individuelle hensyn.
2. mødegang
Nikotinafhængighed, abstinenser, nikotinsubstitution
Mødet indledes med en deltagerrunde, hvor deltagerne fortæller, om det er lykkes at nedsætte tobaksforbruget. Nikotinafhængighed, abstinenser og nikotinsubstitution gennemgås. Resultatet af Fagerströms test anvendes med henblik på dosering af nikotinsubstitutionen. De forskellige nikotinpræparater præsenteres, og deltagerne får prøver med hjem. Mødet afsluttes med en kuliltemåling, og den endelige stopdato fastsættes.
3. mødegang
Højrisikosituationer, afspænding, afledningsteknik
Mødet indledes med en evaluering af rygestoppet, og deltagerne opmuntres til at fastholde deres rygestop. De deltagere, der ikke er holdt op med at ryge, støttes i beslutningen om rygestop, og der fastsættes en ny stopdato. Højrisikosituationer, så som fester og efter måltider, gennemgås, og deltagerne præsenteres for afledningsteknikker og afspændingsøvelser. Helbredsfordelene understreges endnu engang, og nikotinsubstitutionen evalueres for hver enkelt deltager. Mødet afsluttes med en kuliltemåling.
4. mødegang
Helbredsfordele ved rygestop, vægtøgning
Helbredsfordele efter ca. 12 dages rygestop drøftes med deltagerne. Vægtøgning og ændret kostadfærd hos den enkelte diskuteres, og der planlægges eventuelt et møde med diætisten. Mødet afsluttes med en kuliltemåling og udlevering af yderligere nikotinsubstitution.
5. mødegang
Vedligeholdelse, evaluering
På sidste møde evalueres rygestoppet, og teknikker til vedligeholdelse af rygestoppet gennemgås. Deltagerne orienteres om nødvendigheden af nedtrapning af nikotinsubstitution, og mødet afsluttes med udlevering af diplomer [se note] og rygestopnåle.
8.4.4 Individuel støtte til rygestop
Patienter, der ikke ønsker at deltage på rygestophold, vil få tilbud om individuel støtte til rygestop ved sygeplejersken og vil gennemgå samme forløb som holddeltagerne, dog med reduceret tidsforbrug. Også efter det 6 ugers intensive forløb, i forbindelse med de planlagte lægekontroller, vil patienten blive spurgt om sine aktuelle rygevaner og få tilbud om en eventuel forebyggelsessamtale med sygeplejersken.
Referencer
(1) Schnohr P, Jensen JS, Scharling H, Nordestgaard BG. Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community. A 21 year follow-up of 12 000 men and women from The Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2002; 23(8):620-626.
(2) Shaper AG, Pocock SJ, Walker M, Phillips AN, Whitehead TP, Macfarlane PW. Risk factors for ischaemic heart disease: the prospective phase of the British Regional Heart Study. J Epidemiol Community Health 1985; 39(3): 197-209.
(3) Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, Rosner B et al. Smoking cessation in relation to total mortality rates in women. A prospective cohort study. Ann Intern Med 1993; 119(10):992-1000.
(4) Kirchhoff M, Schroll M, Hagerup L, Larsen S. Smoking habits and risk of coronary heart disease, especially risk associated with low daily tobacco consumption. Ugeskrift for læger 1993; 155(10): 718-721.
(5) Hein HO, Suadicani P, Gyntelberg F. Ischaemic heart disease incidence by social class and form of smoking: the Copenhagen Male Study – 17 years’ follow-up. J Intern Med 1992; 231(5):477-483.
(6) Nyboe J, Jensen G, Appleyard M, Schnohr P. Smoking and the risk of first acute myocardial infarction. Am Heart J 1991; 122(2):438-447.
(7) Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2000; 160(7):939-944.
(8) Hjerteforeningen, DCS. Rehabilitering af hjertepatienter – retningslinjer. Hjerteforeningen, DCS, editors. Hjerteforeningen, 1997.
(9) DCS. Akut koronart syndrom. Retningslinjer for diagnostik og behandling. Hildebrandt P, Gøtzsche CO, editors. Ugeskrift for læger. Klaringsrapport. 2001;(3):1-28.
(10) Arbejdsgruppe nedsat af SfR. Referenceprogram for behandling af patienter med akut koronart syndrom uden ledsagende ST-segmentelevation i ekg’et. København, Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR. 2002.
(11) Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, Olivarius NF, Mandrup-Poulsen TR et al. Type 2-diabetes og det metaboliske syndrom – diagnostik og behandling. 2000(6). Ugeskrift for læger.
(12) The Agency for Health Care Policy and Research Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996; 275(16):1270-1280.
(13) Miller NH, Smith PM, DeBusk RF, Sobel DS, Taylor CB. Smoking cessation in hospitalized patients. Results of a randomized trial. Arch Intern Med 1997; 157(4):409-415.
(14) Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995; 155(18):1933-1941.
(15) Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2).
(16) Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2).
(17) Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MF, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2).
(18) Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and by-pass surgery: randomised controlled trial. BMJ 2002; 324(7329):87-89.
(19) Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2).
(20) Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 2000; 321(7257):355-358.
(21) Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3).
(22) Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4).
(23) Mundt K, Fugleholm AM, Hedegaard AM, Jepsen JM. Rygeophør på sygehus. Fakta, metoder og anbefalinger. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2001.