 |
||||
|
|
||||
|
|
||||
2. ARBEJDSMETODE
|
||||
| Psykosocial støtte |
|
|
Dette kapitel beskriver den strukturerede psykosociale intervention i Hjerterehabiliteringen, som omfatter terapeutisk samtale, gruppeintervention, behandling af angst og depression, døgnåben telefon samt social støtte. I kapitlet vil der være konkrete handlingsforslag til, hvordan den psykosociale støtte kan gribes an i praksis.
9.2 Dokumentation
Angst og depression
Mens det er indlysende, at man som patient med blodprop i hjertet kan komme i krise, er det mindre kendt, at hjertesygdom øger risikoen for depression og angstlidelser, og at disse lidelser ubehandlet kan komplicere forløbet og give fornyede hjerteproblemer og død.
Depression ses hos 11%-25% af patienter med iskæmisk hjertesygdom, hvilket er væsentligt hyppigere end i befolkningen og omkring dobbelt så hyppigt som i almen praksis. Derudover udvikler op mod 30% en lettere depression, mens angstlidelser ses blandt 9% af ambulante hjertepatienter og hos 10%-50% ved akut koronarsyndrom (1-6). Enkelte nyere epidemiologiske undersøgelser tyder endda på, at psykiske faktorer kan være en disponerende faktor til udvikling af iskæmisk hjertesygdom (7-10), og undersøgelser har vist, at depression og angst underdiagnosticeres ved hjertesygdom (11-13).
Depression og angst komplicerer forløbet af hjertesygdom. Det er vist, at udvikler man depression, vil det ikke alene påvirke patientens subjektive helbred men også give
ringere behandlingsresultat samt i nogle tilfælde en ringere overlevelse. Ubehandlet depression hos iskæmisk hjertesyge patienter øger morbiditeten og mortaliteten 3-4 gange sammenlignet med ikke-depressive (2); tilsvarende er det vist, at by-pass opererede patienter med moderat til svær depression har en øget mortalitet (14).
Undersøgelser tyder på, at fysisk træning har effekt som tillæg til den medikamentelle behandling af milde og moderat svære depressioner. Det anbefales, at træning ikke står alene men benyttes som et addendum til den medicinske behandling (15;16). I den psykosociale støtte indgår viden om, hvordan man mestrer sin sygdom som et vigtigt delelement, men viden kan ikke stå alene (17).
Behandling af angst og depression hos patienter med iskæmisk hjertesygdom tåles godt, har effekt på depression og synes at give et forløb med færre komplikationer (18-21). En stor undersøgelse med deltagelse af 2.481 blodpropsramte viser, at behandlingen ikke har effekt på overlevelsen (22).
Socialt netværk
Studier har vist, at mennesker, som lever alene og mangler socialt netværk, har højere risiko for iskæmisk hjertesygdom og død (23-26). Det er desuden vist, at social isolation er associeret med nedsat overlevelse og helbredelse for patienter med hjerte- og karsygdom (27-29). Det er endnu ikke vist, at intervention over for socialt isolerede hjertepatienter kan forbedre helbredelsen og overlevelsen. Imidlertid er det vist, at intervention over for socialt isolerede hjertepatienter (30;31) øger livskvaliteten og det psykiske velbefindende (32). Det er endvidere vist, at depression kan forstærke social isolation (33).
Arbejdsfastholdelse
Mellem hver fjerde og femte patient med blodprop i hjertet er erhvervsaktive på indlæggelsestidspunktet, og disse patienter er ofte bekymrede for, om de kan genoptage deres arbejde. En dansk undersøgelse om erhvervsprognose efter blodprop i hjertet viste, at den kortsigtede erhvervsprognose var god; omtrent 90% af patienterne havde genoptaget arbejdet inden for de første 6 måneder (34). Resultaterne tyder på, at patienternes alder, uddannelse, socioøkonomiske forhold, psykosociale trivsel og egen tro på at kunne vende tilbage til arbejdet har større betydning for arbejdsfastholdelsen end patienternes fysiske funktionsniveau (34-36). Arbejdsfastholdelse indgår som et vigtigt mål inden for hjerterehabilitering (37). Det er imidlertid fortsat usikkert, hvor stor effekt indsatsen har, da området er sparsomt belyst (34;35).
Anbefalinger
Der er inden for hjerterehabilitering konsensus om, at psykosocial støtte skal indgå som en komponent i den samlede efterbehandling af hjertepatienter (37-39).
9.3 Formål
Formålet med den psykosociale støtte i Hjerterehabiliteringen er dels at vejlede patienten i at mestre sin sygdom og sygdomsreaktioner og identificere og behandle psykiske lidelser som depression og angst, dels at styrke patientens sociale færdigheder og vejlede patienten i sociale forhold, herunder støtte patienten i arbejdsfastholdelse.
9.4 Arbejdsmetode
9.4.1 Den terapeutiske samtale
Når man rammes af en livstruende sygdom, er det almindeligt, at man hensættes i en krisetilstand, og næsten alle patienter, som rammes af hjertesygdom, vil på et eller andet tidspunkt i forløbet komme i krise. Krisen kan udløses ved en kombination af flere faktorer. Udover at patienten har smerter og nedsat fysisk funktionsevne, skal han affinde sig med en ny rolle, personligt såvel som arbejdsmæssigt, og han vil som regel være plaget af frygt for, at en lignende situation skal opstå.
Kriseforløbet kan inddeles i 4 faser: chokfasen, reaktionsfasen, bearbejdningsfasen ognyorienteringsfasen (40-42). Kriseforløbet afhænger af patientens fysiske, psykiske og sociale ressourcer, således er to kriseforløb sjældent ens og følger ikke et fast mønster men skifter mellem forskellige faser.
Sygeplejersken er i hjerterehabiliteringsforløbet særligt opmærksom på patientens psykosociale trivsel. Ved den individuelle samtale spørger sygeplejersken patienten, hvordan han oplever sig selv i rollen som patient, hvordan han lever med sygdommen i hverdagen, og hvordan sygdommen har påvirket hans forhold til omgivelserne. Hermed får patienten mulighed for at sætte ord på forløbet, og sygeplejersken får lejlighed til at vurdere, om patienten er i krise. Vurderingen sker på baggrund af sygeplejerskens faglige viden om krisefaser, deres indhold og varighed.
Patientens pårørende bliver også berørt af situationen, og man kan opleve, at de pårørende reagerer mere voldsomt end patienten selv. Flere patienter beretter, at de pårørende er unødigt bekymrede i dagligdagen og er utrygge, når patienten skal udføre almindelige gøremål, han tidligere har udført uden problemer. De pårørende får derfor tilbud om at deltage i undervisningen og ved de individuelle samtaler. Patienten bør dog få mulighed for at affinde sig med sin nye rolle, før de pårørende inddrages. Inddragelse af pårørende skal tilpasses den enkelte patients situation.
I det følgende beskrives en række teknikker, som kan anvendes i samtalen med patienten (43):
Lad patienten beskrive situationen: Den terapeutiske samtale tager udgangspunkt i at lade patienten beskrive sygdoms- og behandlingsforløbet. Dermed sikres det, at sygeplejersken får et nuanceret billede af, hvordan patienten oplever sin situation. Er man som behandler for eksempel i tvivl om, hvorvidt patientens hjertebanken skyldes en rytmeforstyrrelse eller angst, kan man gennem denne beskrivelse spore sig ind på problemets karakter. Sygeplejersken får endvidere klarlagt, om patienten har forstået sammenhængen mellem sygdommen og de behandlingstiltag, der er iværksat af både medikamentel og non-medikamentel art.
De fleste patienter har brug for at tale om de samme ting mange gange som led i bearbejdelsen af situationen. Mangel på viden og usikkerhed om, hvad der er sket, kan afføde angst. Man bør derfor nøje afveje mængden af informationer i forhold til patientens ressourcer.
Gentag de sidste ord patienten siger: Hvis patienten er uvant med at sætte ord på sine følelser eller virker hæmmet, kan man anspore patienten til at fortsætte sin beretning ved at gentage de sidste ord, han har sagt. Dermed får patienten oplevelsen af, at man finder det, han siger, væsentligt. For at sikre at patienten husker hovedindholdet i samtalen, kan man afslutte med en opsummering af hovedemnerne, som efterfølgende indskrives i fællesjournalen.
Tillad pauser: Som behandler fristes man til at udfylde pauserne i samtalen med konklusioner eller nye spørgsmål, hvilket kan få patienten til at føle, at han ikke får lov til at tale ud, eller at behandleren ikke lytter til, hvad han siger. Indgår pauser som en naturlig del af samtalen, vil det afsætte nye associationer og tanker hos patienten, som vil slappe af og åbne mere op. Mange af patienterne har svært ved at slippe forsvarsmekanismerne af frygt for at bryde sammen; de forsøger at dæmpe vreden, fortvivlelsen, skyldfølelsen og usikkerheden. Patientens forsvarsmekanismer kan have karakter af såvel overdrivelse som underdrivelse af sygdommen. Ved at vise patienten at man har god tid og lytter til, hvad han føler og tænker, hjælper man ham til at give slip på forsvaret og se sin situation i det rette perspektiv.
Besvar ikke nødvendigvis spørgsmål undervejs: Den angste patient stiller som regel mange spørgsmål, idet han søger beroligelse for, at hans symptomer ikke er livstruende. Patienten, som fortæller, at han vågner om natten med hjertebanken, vil afvente svar fra behandleren i håb om, at der er en fysisk forklaring. Hvis man har en mistanke om, at problemet er af psykisk karakter, bør man være varsom med at besvare patientens spørgsmål, da man risikerer, at svarene bremser patienten i selv at nå frem til en erkendelse af problemet. Spørger man patienten om hans bud på en forklaring, vil han ofte fortælle, at han spekulerer en del over sin sygdom om natten. Når patienten selv frem til en erkendelse af, at symptomerne er af psykisk art, hjælper det ham til at bearbejde situationen. Er patienten hjælpeløs og fortvivlet, kan man have en tendens til at give gode råd, men den bedste hjælp kan være at undlade at give råd. Patienten, som er i chok, kan have brug for, at behandleren tager over, men senere i forløbet kan man roligt overlade mere ansvar til patienten.
9.4.2 Gruppeintervention
I Hjerterehabiliteringen lægges der vægt på det sociale samspil mellem patienterne, og mange af komponenterne gennemføres som gruppeintervention, eksempelvis rygestop, fysisk træning og patientundervisning.
Når en gruppe, som står i samme livssituation, deler erfaringer med hinanden, afdækkes og afprivatiseres deres problemer, og de begynder at forstå egne og andres problemer i en større sammenhæng. I en sådan gruppedynamisk proces bruger holddeltagerne hinandens erfaringer, og tilliden mellem patienter, der har været igennem det samme forløb, er ofte større end mellem behandler og patient. Den gruppedynamiske proces sætter det sociale samspil og de menneskelige ressourcer i centrum. Behandleren har ansvaret for at udnytte gruppens samlede ressourcer, så den enkelte får størst mulig støtte og indsigt. Der vil ofte dukke tunge emner op som angst for døden og angst for livet. I Hjerterehabiliteringen lægges der vægt på, at behandlerne ikke overskrider deres kompetencer og således ikke udøver gruppeterapi (44).
9.4.3 Døgnåben telefon
I Hjerterehabiliteringen tilbydes patienterne telefonrådgivning døgnet rundt. I åbningstiden bliver telefonen besvaret af sekretæren, som sammen med patienten vurderer, hvilken fagperson patienten vil have gavn af at tale med. Uden for åbningstid bliver telefonen besvaret af personalet i hjerteafdelingens sengeafsnit. Her kan patienterne få svar på spørgsmål af mere akut karakter. Alle henvendelser registreres og returneres til Hjerterehabiliteringen, hvor personalet følger op på henvendelsen [se note].
I praksis bliver telefonlinjen kun brugt i lille udstrækning og kræver derfor kun få ressourcer; men patienterne giver udtryk for øget tryghed ved, at de døgnet rundt kan komme i kontakt med hjerteafdelingen.
9.4.4 Behandling af angst og depression
Forudsætningen for relevant behandling af angsttilstande er identifikation og et vist kendskab til inddeling og diagnostiske kriterier. Antallet af mulige diagnoser med tilhørende diagnostiske kriterier er så stort, at det ikke er muligt at kende og benytte dem alle i klinisk sammenhæng. I de fleste sammenhænge vil det være tilstrækkeligt at kende de tre sværhedsgrader af depression samt et mindre antal angstdiagnoser, for eksempel panikangst, generaliseret angst, fobisk angst og hypokondri (sygdomsangst).
Screening for angst og depression: Sygeplejersken i Hjerterehabiliteringen screener den enkelte patient for angst og depression. Til dette formål benyttes et anerkendt screeningsskema [se note] (45;46). Svarer patienten ja til blot ét af spørgsmålene i den ene eller den anden kategori, kan det være tegn på, at patienten er depressiv, og patienten henvises til psykiatrisk vurdering. Patienten orienteres om, at han som hjertepatient er særligt udsat for at udvikle depression og angst, og at risikoen for forværring af hjertesygdommen stiger ved ubehandlet depression eller angstlidelse. Ønsker patienten ikke at tale med en psykiater, skal dette naturligvis respekteres.
Det kan i det enkelte tilfælde være vanskeligt at fastslå, hvad der er årsagen til udvikling af angst og depression hos en patient. Det kan være faktorer ved den somatiske sygdom eller behandlingen af den, en særlig psykisk sårbarhed, tidligere depression eller angstlidelse. Der vil således ofte være flere ætiologiske faktorer involveret ved depression og angst i forbindelse med hjertesygdom.
Patienter med lettere depression behandles i Hjerterehabiliteringen efter nedenstående principper, mens svære tilfælde visiteres til et behandlingsforløb i psykiatrisk regi.
Ved depression og angst fokuseres primært på behandling af den grundlæggende somatiske sygdom. Bedres patientens somatiske tilstand, vil depressionen kunne svinde spontant.
Formodes depression og angst at være udløst eller forværret af medikamentel behandling, skiftes til anden, ikke depressionsfremmende behandling, hvis det er muligt.
Behandling af depression og angst ved hjertesygdom følger de samme principper som behandling af enhver anden depression og angsttilstand (47). Der vælges antidepressiva med ringe risiko for interaktion med den somatiske behandling. På grund af risiko for kardielle komplikationer anvendes de ældre tricykliske antidepressiva ikke (48).
9.4.5 Den sociale støtte
I Hjerterehabiliteringen lægges der vægt på at klarlægge patientens behov for social støtte ved den individuelle samtale med sygeplejersken. Socialrådgiveren fra hospitalets hjerteafdeling deltager i den ugentlige tværfaglige konference [se kapitel 4], hvor patientens eventuelle sociale problemer fremlægges. Socialrådgiveren rådgiver teamet om, hvilke sociale hjælpeforanstaltninger man kan tilbyde patienten, og det vurderes, om socialrådgiveren kan bidrage yderligere med individuel samtale og opfølgning.
Socialt netværk
I forbindelse med patientundervisningen i Hjerterehabiliteringen informeres om betydningen af et socialt netværk. Patienten informeres af sygeplejersken eller socialrådgiveren om konkrete aktiviteter i lokalområdet, hvor der er mulighed for at vedligeholde igangsatte livsstilsændringer, møde ligestillede, tale sit forløb igennem og opdyrke et personligt netværk. Der lægges vægt på at tilpasse informationerne individuelt med hensyntagen til patientens ressourcer, ønsker og behov.
Aktiviteter i lokalområdet: Sygeplejersken og socialrådgiveren i Hjerterehabiliteringen har besøgt udvalgte aktivitetssteder i lokalområdet og udarbejdet en aktivitetsmappe, som indeholder tekst- og billedmateriale om motionscentre, medborgerhuse og dagcentre. Materialet i mappen giver svar på brugerflade, pris, venteliste og hjertevenlige tilbud det enkelte sted [se note]. Aktivitetsmappen har plads i venteværelset, så både patienter og pårørende kan holde sig ajour med aktiviteter i lokalområdet. Sygeplejersken og socialrådgiveren er ansvarlige for ajourføring af mappen.
Økonomi
Det kan være en økonomisk belastning at blive patient på grund af udgifter til medicin og eventuel lønnedgang i tilfælde af ændret jobsituation. Hvis økonomien bliver forringet, kan det være svært at bevare optimismen som hjertepatient, ikke mindst hvis man i forvejen har haft et kompliceret forløb. Patienterne i Hjerterehabiliteringen informeres om, at sociallovgivningen rummer muligheder for at afhjælpe eventuelle økonomiske konsekvenser af hjertesygdommen [se note], og patienterne kan i enkelte tilfælde få tilbud om en individuel samtale med socialrådgiveren. Socialrådgiveren vejleder patienterne i diverse støtteforanstaltninger, herunder forsikringsforhold, for eksempel udbetaling af engangssum ved kritisk sygdom.
Arbejdsfastholdelse
I Hjerterehabiliteringen støttes den erhvervsaktive patient til arbejdsfastholdelse enten på fuld tid, eventuelt med støtteforanstaltninger, eller på nedsat tid. Socialrådgiveren kan tilbyde at deltage i virksomhedsbesøg med patienten eller tage kontakt til patientens sagsbehandler i kommunen og for eksempel foreslå arbejdsfastholdelse på arbejdspladsen, flexjob, revalidering eller delpension. Støtte og opmuntring til arbejdsfastholdelse opnås gennem samtaler med socialrådgiveren og indirekte gennem det integrerede hjerterehabiliteringsprogram.
Referencer
(1) Lesperance F, Frasure-Smith N, Talajic M. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences. Psychosom Med 1996; 58(2):99-110.
(2) Ladwig KH, Kieser M, Konig J, Breithardt G, Borggrefe M. Affective disorders and survival after acute myocardial infarction. Results from the post-infarction late potential study. Eur Heart J 1991; 12(9):959-964.
(3) Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA 1993; 270(15):1819-1825.
(4) Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995; 91(4):999-1005.
(5) Koenig HG. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20(1):29-43
(6) Carney RM, Rich MW, Tevelde A, Saini J, Clark K, Jaffe AS. Major depressive disorder in coronary artery disease. Am J Cardiol 1987; 60(16):1273-1275.
(7) Eplov LF, Jørgensen T, Birket -Smith M, Segal S, Johansen C, Mortensen EL. Psychic vulnerability as a riscfactor for ischaemic heart disease. Poster at the European psychosomatic congress 2002. 2002.
(8) Barefoot JC, Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation 1996; 93(11):1976-1980.
(9) Aromaa A, Raitasalo R, Reunanen A, Impivaara O, Heliovaara M, Knekt P et al. Depression and cardiovascular diseases. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994; 377:77-82.
(10) Kubzansky LD, Kawachi I. Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease? J Psychosom Res 2000; 48(4-5):323-337.
(11) Perez-Stable EJ, Miranda J, Munoz RF, Ying YW. Depression in medical outpatients. Underrecognition and misdiagnosis. Arch Intern Med 1990; 150(5):1083-1088.
(12) Freedland KE, Lustman PJ, Carney RM, Hong BA. Underdiagnosis of depression in patients with coronary artery disease: the role of nonspecific symptoms. Int J Psychiatry Med 1992; 22(3):221-229.
(13) Hirschfeld RM, Keller MB, Panico S, Arons BS, Barlow D, Davidoff F et al. The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression. JAMA 1997; 277(4):333-340.
(14) Blumenthal JA, Lett HS, Babyak MA, White W, Smith PK, Mark DB et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery by-pass surgery. Lancet 2003; 362(9384):604-609.
(15) Klarlund Pedersen B, Saltin B. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedstyrelsen, Center for Forebyggelse, 2003.
(16) Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001; 322(7289):763-767.
(17) Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, Meulman J, Kraaij V. A meta-analysis of psychoeduational programs for coronary heart disease patients. Health Psychol 1999; 18(5):506-519.
(18) Shapiro PA, Lesperance F, Frasure-Smith N, O’Connor CM, Baker B, Jiang JW et al. An open-label preliminary trial of sertraline for treatment of major depression after acute myocardial infarction (the SADHAT Trial). Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Trial. Am Heart J 1999; 137(6):1100-1106.
(19) Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT, Jr. et al. Sertraline treat-ment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA 2002; 288(6):701-709.
(20) Strik JJ, Honig A, Lousberg R, Lousberg AH CE, Tuynman-Qua HG, Kuipers PM et al. Efficacy and safety of fluoxetine in the treatment of patients with major depression after first myocardial infarction: findings from a double-blind placebo-controlled trial. Psychosomatic Med 2000; 62: 783-789.
(21) McFarlane A, Kamath MV, Fallen EL, Malcolm V, Cherian F, Norman G. Effect of sertraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients after acute myocardial infarction. Am Heart J 2001; 142(4):617-623.
(22) Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003; 289(23):3106-3116.
(23) Case RB, Moss AJ, Case N, McDermott M, Eberly S. Living alone after myocardial infarction. Impact on prognosis. JAMA 1992; 267(4):515-519.
(24) Ell K, Dunkel-Schetter C. Social support and adjustment to myocardial infarction, angioplasty, and coronary artery by-pass surgery. Plenum 1994;301-331.
(25) Gorkin L, Schron EB, Brooks MM, Wiklund I, Kellen J, Verter J et al. Psychosocial predictors of mortality in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial-1 (CAST-1). Am J Cardiol 1993; 71(4):263-267.
(26) Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, Chaudhary BS. Psychosocial influences on mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1984; 311(9):552-559.
(27) Ahern DK, Gorkin L, Anderson JL, Tierney C, Hallstrom A, Ewart C et al. Biobehavioral variables and mortality or cardiac arrest in the Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS). Am J Cardiol 1990; 66(1):59-62.
(28) Berkman LF, Leo-Summers L, Horwitz RI. Emotional support and survival after myocardial infarction. A prospective, population-based study of the elderly. Ann Intern Med 1992; 117(12): 1003-1009.
(29) Williams RB, Barefoot JC, Califf RM, Haney TL, Saunders WB, Pryor DB et al. Prognostic importance of social and economic resources among medically treated patients with angiographically documented coronary artery disease. JAMA 1992; 267(4):520-524.
(30) Dracup K. Cardiac rehabilitatin: The role of social support in recovery and compliance. Plenum 1994;333-353.
(31) Hill DR, Kelleher K, Shumaker SA. Psychosocial interventions in adult patients with coronary heart disease and cancer. A literature review. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14(6 Suppl):28S-42S.
(32) Ott CR, Sivarajan ES, Newton KM, Almes MJ, Bruce RA, Bergner M et al. A controlled randomized study of early cardiac rehabilitation: the Sickness Impact Profile as an assessment tool. Heart Lung 1983; 12(2):162-170.
(33) Rogers Pitula C, Burg M, Sivarajan Froelicher E. Psychosocial Risk Factors:Assessment and Intervention for Social Isolation. In: Wenger N, Smith L, Sivarajan Freolicher E, McCall Comoss P, editors. Cardiac Rehabilitation.A Guide to Practice in the 21st Century. New York,Basel: Marcell Dekker, Inc., 1999: 279-285.
(34) Nielsen FE. Ervervsprognosen efter akut myokardieinfarkt. Eget forlag, 2001.
(35) Shea Pravikoff D. Return to Work: Factors and Issues of Vocational Counseling. In: Wenger N, Smith L, Sivarajan Freolicher E, McCall Comoss P, editors. Cardiac Rehabilitation.A Guide to Practice in the 21st Century. New York,Basel: Marcell Dekker, Inc., 1999: 295-302.
(36) Söderman E, Lisspers J, Sundin Ö. Depression as a predictor of return to work in patients with coronary artery disease. Social Science And Medicine 2003; 56:193-202.
(37) Hjerteforeningen, DCS. Rehabilitering af hjertepatienter – retningslinjer. Hjerteforeningen, DCS, editors. Hjerteforeningen, 1997.
(38) DCS. Akut koronart syndrom. Retningslinjer for diagnostik og behandling. Hildebrandt P, Gøtzsche CO, editors. Ugeskrift for læger. Klaringsrapport. 2001;(3):1-28.
(39) Arbejdsgruppe nedsat af SfR. Referenceprogram for behandling af patienter med akut koronart syndrom uden ledsagende ST-segmentelevation i ekg’et. København, Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR. 2002.
(40) Cullberg J. Krise og udvikling. Hans Reitzels forlag, 1981.
(41) Wasserman D. Depression – en almindelig sygdom. Hans Reitzels Forlag, 2000.
(42) Cullberg J. Dynamisk psykiatri. Hans Reitzels Forlag, 1989.
(43) Bendix T. Din nervøse patient. 3 ed. Lægeforeningens forlag, 1991.
(44) Kamper – Jørgensen L, Gry Poulsen J. Forrebyggelse gennem gruppeaktiviteter. Forebyggende Sundhedsarbejde. København: Munksgaard Danmark, 2003.
(45) Yonkers KA, Samson J. Mood disorder measures. American Psychiatric Association.Handbook of psychiatric measures. Washington: APA, 2000.
(46) Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67(6):361-370.
(47) Levinson JL, Dwight M. Cardiology. Psychiatric care of the medical patient. Oxford: Oxford University Press, 2000.
(48) Glassman AH, Roose SP, Bigger JT, Jr. The safety of tricyclic antidepressants in cardiac patients. Risk-benefit reconsidered. JAMA 1993; 269(20):2673-2675.