2. ARBEJDSMETODE

Kapitel 10

Systematisk risikofaktorkontrol og -opfølgning

Læge Anne Merete Boas Soja og Læge Marianne Frederiksen

[se illustration]

10.1 Introduktion

Systematisk risikofaktorkontrol og -opfølgning indgår som en af de 7 komponenter i Hjerterehabiliteringen. I dette kapitel beskrives formålet med de planlagte opfølgende samtaler, og hvorledes disse gennemføres.

Systematisk risikokontrol og -opfølgning

10.2 Dokumentation

Der foreligger i dag solid dokumentation for, at risikoen for hjerte- og karsygdom kan reduceres ved behandling af modificerbare risikofaktorer hos hjertesyge og personer i høj risiko for hjerte- og karsygdom. Den foreliggende dokumentation er systematisk gennemgået i de nationale retningslinjer for medikamentel og non-medikamentel profylaktisk behandling til patienter med iskæmisk hjertesygdom, diabetes mellitus type 2 (T2DM) og højrisikopatienter (1-6).

10.3 Formål

Formålet med den systematiske risikofaktorkontrol og -opfølgning er at sikre, at de fastsatte behandlingsmål opnås med henblik på at forbedre patientens livskvalitet, og reducere den samlede sygelighed og dødelighed på længere sigt.

10.4 arbejdsmetode

Risikofaktorreduktion og patientopfølgning betragtes i Hjerterehabiliteringen overordnet som en tværfagligt koordineret opgave. Opfølgningen i Hjerterehabiliteringen er tilrettelagt som lægesamtaler, da lægen har en central placering som ansvarlig for den medicinske behandling. Samtaler gennemføres ud fra samme principper som de indledende samtaler, hvor nøgleordene er forberedelse, patientcentreret kommunikation, kontinuitet, dokumentation og kvalitetssikring som beskrevet i kapitel 4.

10.4.1 Opfølgende samtale hos lægen

Efter det 6 (-12) ugers intensive hjerterehabiliteringsforløb indkaldes alle patienter til en 30 minutters samtale efter 3 og 6 måneder. Forud for samtalen har patienten været til blodprøvetagning [se note]. Lægen kender patienten fra den individuelle samtale og fra de uformelle møder i Hjerterehabiliteringen og opdateres i forhold til rehabiliteringsforløbet ved at gennemgå journalen og blodprøvesvar inden samtalen. Samtalen gennemføres ud fra en fast interviewguide [se note].

Særlige forhold gør sig gældende for PTCA-patienter, CABG-opererede og patienter med ICD-implantationer med hensyn til patientinformation, fysisk aktivitet, psykologiske faktorer, regler vedrørende kørekort og forhold vedrørende medikamentel behandling. Der er udarbejdet særskilte handleplaner for håndtering af disse patientgrupper [se note].

Kardielle symptomer
Samtalen indledes med at høre patienten, hvordan det er gået siden sidst. Eventuelle nye symptomer eller tilbagevenden af tidligere kardielle symptomer gennemgås. Der tages stilling til, om den symptomatiske behandling er optimal, og om der er behov for nærmere udredning eller henvisning til invasiv undersøgelse og behandling efter gældende retningslinjer [se note].

Psykosocial trivsel
Patienten er kommet mere på afstand af den akutte sygdom og er begyndt på sit nye liv. Der spørges til patientens sociale liv, og samtalen kommer ind på emner som sex, samliv, børn, venner og jobfunktion. Det vurderes, om patienter, som var i krise, har gennemlevet krisens faser, eller om patienten eventuelt har udviklet depressive træk. Ved tilstedeværende depression eller mistanke herom henvises patienten til psykiater til nærmere udredning.

Alkohol
Patienten med alkoholproblemer har som oftest en dårligere compliance, såvel adfærdsmæssigt som medicinsk. Ved mistanke om alkoholproblemer tages dette op med patienten, og patienten oplyses om muligheden for henvisning til alkoholambulatoriet.

Medicingennemgang
Medicinen gennemgås systematisk ved hvert lægebesøg, og der lægges vægt på, om patienten tager sin medicin som anvist og eventuelle bivirkninger. Eventuel usikkerhed omkring medicinen tages op, og patientens medicinskema og journalmedicinskemaet opdateres. Skønnes det, at patienten har brug for en nærmere gennemgang af medicinen, aftales tid med sygeplejersken.

Symptomatisk medikamentel behandling: Det sikres, at patienten er optimalt symptomatisk behandlet, og at patienten eventuelt trappes ud af præparater, der ikke længere er behov for, eksempelvis vanddrivende medicin. De gældende retningslinjer for symptomatisk medikamentel behandling og optitrering følges (1-3;7).

Profylaktisk medicinsk behandling: Ved hvert besøg sikres det, at patienten får og fortsat tager den profylaktiske medicin. Ved eventuelle bivirkninger tages der stilling til, om der skal holdes pause med behandlingen, og hvornår denne eventuelt skal genoptages, eller om der skal skiftes til et andet præparat. Følgende præparater gennemgås og ordineres afhængig af diagnose og co-morbiditet. Ordinering og dosering følger de gældende danske retningslinjer for sekundær profylaktisk behandling (1-3;5-7), som er operationaliseret i afdelingens lokale instruks [se note].

Behandlingsmål i Hjerterehabiliteringen
Sekundær profylaktisk behandling	CHF (7;8)	IHD (1;2;5;9)	T2DM (3;10-12)	Højrisiko (5;6)
Trombocythæmning (13) Acetylsalicylsyre 75 [3] mg. Plavix 75 mg	+ evt. [1,2]	+ evt. [1,2]	+	+ evt. [2]
Beta-blokade	+	+	+	evt.
Verapramil		evt. alternativ til beta-blokker
ACE-hæmmer	+	evt.	+	evt.
AT-II	evt.	evt.	+	evt.
Spironolakton	+
Statiner (5;14)	+	+	+	evt.
AK-behandling ved atrieflimmer/klapopreration (13)	evt.	evt.	evt.	evt.
CHF = Kronisk hjertesvigt IHD = Iskæmisk hjertesygdom T2DM = Diabetes mellitus type 2
1 12 måneders tillægsbehandling til acetylsalicylsyre efter PCI . 2 Ved allergi eller intolerance over for acetylsalicylsyre. 3 150 mg. acetylsalicylsyre til patienter med tidligere blodprop i hjernen.

Systematisk risikofaktorkontrol
Den systematiske risikofaktorkontrol indebærer en sanering og kontrol af flest mulige risikofaktorer samtidigt eller konsekutivt alt efter patientens motivation og ressourcer. Som beskrevet i kapitel 4 er det lægen, der ved den første samtale skaber overblikket over patientens risikofaktorer. Lægen vurderer samtidig behovet for videreudredning og opfølgning samt ordinering af undersøgelser. Samtlige risikofaktorer anføres i fællesjournalen og i patientens behandlingsplan. Behandlingsmålene anføres ligeledes, så både lægen og patienten ved hvert besøg kan kontrollere effekten af indsatsen. Behandlingsmålene tager udgangspunkt i de gældende retningslinjer og fastlægges ud fra patientens motivation, ressourcer, diagnose og samlede risiko, som beskrevet i kapitel 4.

Blodtryk: Alle patienter får ved den første samtale hos lægen målt blodtryk på begge overarme i siddende stilling og efter at have hvilet sig i rolige omgivelser i minimum 10 minutter (6). Det sikres, at manchetten har den rette størrelse. Målingerne foretages fremover på den arm, hvor der findes det højeste tryk. Hvis der er mistanke om arteriel hypertension, “white coat hypertension”, eller hvis der i anamnesen har været mistanke om en dysregulering, foretages en døgnblodtryksmåling. Ved optitrering af eller tillæg af ny antihypertensiv medicin aftales blodtrykskontrol efter minimum 14 dage, afhængigt af tilstedeværelsen af flere, konkurrerende lidelser.

Kontrol af blodtryk varetages af sygeplejersken, som optitrerer patienten ud fra en detaljeret behandlingsplan formuleret af lægen. Hvis der er tale om lettere arteriel hypertension, og man antager, at saltrestriktion, vægttab og motion ikke kan inducere et tilstrækkeligt vægttab, påbegyndes medikamentel behandling ifølge de gældende retningslinjer (6). Med henblik på at øge medicincompliance behandles med maximal dosis af et præparat såfremt dette tåles, før der tillægges et nyt.

Kolesterol- og lipidtal: Alle patienter med iskæmisk hjertesygdom og påvist arteriosklerose sættes i behandling med statin uanset kolesterolniveau (5). Blandt højrisikopatienter er det en lægelig afvejning, om patienterne opfylder kriterierne for at opstarte statinbehandling uafhængigt af kolesterolniveauet (14).

Med henblik på at kontrollere om de fastlagte mål er opnået, kontrolleres kolesterol og lipider ved 3 og 6 måneders lægebesøgene. Svarene sammenlignes med udgangsværdierne og de fastlagte behandlingsmål. Er de fastlagte behandlingsmål ikke opnået, sikres det, at patienter i medicinsk behandling tager medicinen, og statin-dosis øges, eller der gives et tillæg af fibrat- eller nikotinsyrepræparat, afhængigt af graden og arten af hyperkolesterolæmi og –triglyceridæmi. Patienter, som endnu ikke får statiner, opstartes heri.

Hyperglykæmi: Stram blodsukkerkontrol er vist at have betydning for komplikationsraten og overlevelsen blandt patienter med T2DM (3). I kapitel 11 beskrives det, hvorledes blodsukkerkontrollen håndteres i Hjerterehabiliteringen.

Mikroalbuminuri: Fundet af mikroalbuminuri er tegn på begyndende påvirkning af nyrerne og findes hos ca. 20-30% af alle patienter med T2DM og hos ca. 10-15% af den ældre population uden kendt T2DM (15). Tilstedeværelsen af mikroalbuminuri forøger risikoen for hjerte- og karsygdom med 2-4 gange hos patienter med og uden T2DM. Hos patienter med T2DM er det magtpåliggende at intensivere den antihypertensive behandling og opstarte en nyrebeskyttende behandling, da tilstanden ellers progredierer til nefropati med 5-10% pr. år. I Hjerterehabiliteringen anvendes morgen-spot-urin som screeningsmetode. Hvis 2 ud af 3 konsekutive prøver taget over nogle måneder viser et albumin-kreatin-ratio > 2,5 mg/mmol, har patienten mikroalbuminuri. Til kvantitering af eventuel proteinurin foretages en døgnurinopsamling.

Rygning: Lægen informerer patienten om, at mangeårig rygning har stor betydning for udviklingen af hjerte- og karsygdom. Lægen tilskynder ex-rygerne til fortsat rygestop og præciserer over for rygerne, at et rygestop aldrig er for sent, selv om de nu er kommet lidt på afstand af den akutte sygdom. Det er vigtigt at understrege over for rygerne, at det er almindeligt med en lettere vægtstigning ved rygestop, men at dette kan begrænses eller helt undgås ved fysisk aktivitet. En del af patienterne vil være begyndt at ryge igen ved 3 og 6 måneders kontrollerne, og disse motiveres til at genoptage rygestoppet og henvises til en samtale hos sygeplejersken/rygestopinstruktøren.

Fysisk aktivitet: Lægen informerer patienten om betydningen af fysisk inaktivitet og udviklingen af hjerte- og karsygdom og understreger, at fysisk aktivitet er en ligeværdig behandling til den medikamentelle behandling. Ved de opfølgende samtaler udspørges patienten om det aktuelle funktionsniveau, og det vurderes, om patienten har genvundet sit tidligere funktionsniveau og kan klare sig som før. Samtidig vurderes det, om patienten er fysisk aktiv minimum 4 timer ugentligt.

Vægt: Lægen forklarer, at overvægt og fedme også er en risikofaktor for hjerte- og karsygdom og understreger betydningen af et vægttab for patientens overlevelse og livskvalitet. Patienten vejes ved kontrolbesøgene hos lægen, hvilket har vist sig at have stor psykologisk betydning for patienterne, der er i gang med et vægtforløb, og patienten roses for et opnået vægttab. Patienten tilbydes fornyet tid hos diætisten ved manglende vægttab.

Behov for opfølgning
Status og videre plan noteres i fællesjournalen og i patientens behandlingsplan. Ved behov for nærmere undersøgelse eller udredning henvises patienten til relevante undersøgelser. I samråd med patienten vurderer lægen, om der er behov for samtale med de øvrige behandlere i Hjerterehabiliteringen.

10.4.2 Afsluttende samtale

Ved den afsluttende lægesamtale afsættes 60 minutter til gennemgang af rehabiliteringforløbet. Samtalen gennemføres ud fra fast interviewguide, så samtalen kommer rundt om alle aspekter [se note].

Der kan være faktorer, der gør, at alle behandlingsmålene ikke er opnået til fulde ved den afsluttende samtale; sammen med patienten lægges en plan for det videre forløb. Alt efter sygdommens sværhedsgrad, komplicerende lidelser og risikofaktorkontrol, tages der stilling til, hvor patientens videre opfølgning skal foregå.

Langt de fleste patienter afsluttes til egen læge, som får tilsendt epikrise med beskrivelse af hele rehabiliteringsforløbet, blodprøvesvar, anbefalinger om yderligere behandlingstiltag og behov for besøg hos egen læge.

Referencer

(1) Arbejdsgruppe nedsat af SfR. Referenceprogram for behandling af patienter med akut koronart syndrom uden ledsagende ST-segmentelevation i ekg’et. København, Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR. 2002.

(2) DCS. Akut koronart syndrom. Retningslinjer for diagnostik og behandling. Hildebrandt P, Gøtzsche CO, editors. Ugeskrift for læger. Klaringsrapport. 2001;(3):1-28.

(3) Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, Olivarius NF, Mandrup-Poulsen TR et al. Type 2-diabetes og det metaboliske syndrom – diagnostik og behandling. 2000(6). Ugeskrift for læger.

(4) Dansk Selskab for Almen Medicin. Forebyggelse af iskæmisk hjertekarsygdom i almen praksis. 2. Reviderede udgave. 2002.

(5) Færgeman O, Christensen B, Steen Hansen H, Jensen GH, Melchior TM, Nordestgaard BG et al. Sekundær og primær forebyggelse af koronar hjertesygdom med særligt henblik på dyslipidæmi. 2000(7). Ugeskrift for læger.

(6) Abildgaard Jacobsen I, Bang LE, Borrild NJ, Feldt – Rassmussen BF, Steen Hansen H, Ibsen H et al. Hypertensio arterialis. Dansk Hypertensionsselskab 1999. 1999(9). Ugeskrift for læger.

(7) Kühn Madsen B, Johannessen A, Thomassen A, Egeblad H, Mortensen SA. Diagnostik og behandling af hjerteinsufficiens. Oversigt og vejledende retningslinjer. 1997(9). Ugeskrift for læger.

(8) Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22(17):1527-1560.

(9) Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002; 23(23):1809-1840.

(10) Grundy SM, Howard B, Smith S Jr, Eckel R, Redberg R, Bonow RO. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease: executive summary: conference proceeding for healthcare professionals from a special writing group of the American Heart Association. Circulation 2002; 105(18):2231-2239.

(11) European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabetes Med 1999; 16:716-730.

(12) American Diabetes Association, ADA. Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 24(suppl 1):S33-S63.

(13) Godtfredsen J, Sandbjerg Hansen M, Elkjær Husted S, Pilegaard.H.K., Jespersen J. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme “Trombokardiologi”. 2002(5). Ugeskrift for læger.

(14) MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360(9326):7-22.

(15) Donnelly R, Yeung JM, Manning G. Microalbuminuria: a common, independent cardiovascular risk factor, especially but not exclusively in type 2 diabetes. J Hypertens Suppl 2003; 21 Suppl 1:S7-12.