 |
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
2. ARBEJDSMETODE
|
||||||||||||||
| Dibetes Mellitus type 2 – supplerende modul |
|
|
I dette kapitel beskrives diabetesmodulet, som omfatter: screening for T2DM, individuelle diabetessamtaler, holdundervisning, individuel undervisning og temamøde om prædiabetes/nedsat glukose-tolerance (IGT). Det individuelle forløb hos diætisten om kosten og T2DM er beskrevet i kapitel 7.
10.2 Dokumentation
Forekomsten af T2DM i den danske befolkning er vokset markant gennem de seneste år. Skønsmæssigt har omkring 200.000 personer i Danmark T2DM (5;6). Hjerte- og karsygdom er 2-6 gange hyppigere hos patienter med T2DM og er ansvarlig for 70-80% af den samlede dødelighed hos disse patienter (6). Systematisk risikofaktorkontrol hos patienter med T2DM kan forebygge udviklingen af mikrovaskulære senkomplikationer, såsom retinopati og nefropati og makrovaskulære sygdomme som slagtilfælde og hjerte- og karsygdom (7-16).
Udviklingen af T2DM synes at være et kontinuum af flere års forstyrrelser i glukosestofskiftet, gående fra en periode med IGT til manifest T2DM. Patienter med IGT har 1 1/2-2 gange forøget risiko for hjerte- og karsygdom, og der foreligger i dag god dokumentation for, at intensiv livsstilsintervention kan hindre udviklingen af T2DM, og dette tilsyneladende i højere grad end ved farmakologisk behandling alene (17-19).
T2DM er en overset lidelse i befolkningen og hos hjertepatienter (5;20;21). Velundersøgt er det hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, hvor de foreliggende studier afslører prævalenser på 20% med kendt T2DM og 16%-25% med nydiagnosticeret T2DM (20;21). Der har inden for kardiologien været en tendens til at acceptere relativt høje blodsukkerværdier i hjertepatienternes akutte sygdomsforløb som udtryk for et naturligt respons på kritisk sygdom, og der har ikke i den akutte eller den ambulante kardiologi været tradition for at varetage færdigudredningen, endsige videregive dette arbejde til egen læge eller diabetesambulatorier. At det er vigtigt at få stillet diagnosen T2DM hos hjertepatienten understreges af, at den absolutte gevinst ved intensiv efterbehandling af hjertesyge patienter med T2DM er større end hos hjertepatienter uden T2DM, ligesom dødeligheden efter et myokardieinfarkt for patienterne med T2DM er fordoblet i forhold til patienter uden T2DM (22;23). Stram blodsukkerkontrol er vist at have betydning for komplikationsraten og overlevelsen (24). Der foreligger kun et begrænset antal studier over effekten af en intensiv rehabilitering af hjertesyge patienter med T2DM, men de standardiserede hjerterehabiliteringsprogrammer synes ikke at være tilstrækkelige (25).
Ifølge danske og internationale anbefalinger er systematisk risikofaktorkontrol via livsstilsintervention og medikamentel behandling inklusiv stram blodsukkerkontrol, væsentlige elementer i behandlingen af patienter med T2DM (1;2;26). Anbefalingerne for efterbehandling af hjertepatienter understreger ligeledes vigtigheden af systematisk risikofaktorkontrol hos hjertepatienter med T2DM (26-28).
11.3 Formål
Formålet med det særlige diabetesmodul i Hjerterehabiliteringen er dels at screene for uerkendt T2DM og prædiabetiske tilstande, dels at integrere systematisk risikofaktorkontrol for såvel makro- som mikrovaskulære senkomplikationer i den samlede efterbehandling af hjertepatienter med T2DM, via livsstilsintervention og medicinsk behandling, med henblik på en tidlig opsporing af enhver vaskulær skade. Endvidere har bestræbelsen været at samle efterbehandlingen af T2DM og hjertesygdom fysisk og trække på et kardio-diabetologisk kerneteam.
11.4 Arbejdsmetode
11.4.1 Screening for diabetes og prædiabetes
Screeningen foretages ca. 3 måneder efter det ambulante forløb umiddelbart før lægesamtalen ved en Oral Glukose Tolerans Test (OGTT [se note]), uanset det forudgående niveau af glykosyleret hæmoglobin (HbA1C). Alt efter udfaldet af undersøgelsen kan det afgøres, om patienten har en ikke erkendt T2DM, IGT, faste hyperglykæmi (IFG) eller ikke har T2DM.
Alle uden kendt T2DM får gennemført en OGTT-screening som en del af det videnskabelige projekt. Dette er en udvidelse af indikationen for udførelsen af en OGTT (1;6).
11.4.2 Indledende diabetessamtaler
For at sikre kontinuiteten i behandlingen er det den samme læge og sygeplejerske, der varetager det supplerende diabetestilbud.
Første diabetessamtale hos lægen
Lægesamtalen med den hjertesyge patient med T2DM gennemføres ud fra principperne for den første lægesamtale, som er beskrevet i kapitel 4. Det er vigtigt at skabe et grundigt overblik over det samlede sygdomsforløb, både hvad angår patientens T2DM og hjerte- og karsygdom. Ved samtalen indsamles en række supplerende oplysninger om T2DM, som registreres systematisk i fællesjournalen [se note].
Anamnese: Patienten udspørges om familiær disposition til T2DM, tidligere gestationel T2DM, T2DM-varighed, tidligere diætisk vejledning, opfølgningsforløb og behandlingsregimer samt eventuel deltagelse i diabetesundervisning. Graden af sygdomsforståelse og egenomsorg vurderes med fokus på selvundersøgelse af blodsukker og/eller urin, symptomer på lavt og højt blodsukker, fodundersøgelse etc. Patienten udspørges om symptomer på perifer neuropati, autonom neuropati og arteriosklerotiske manifestationer fra andre kargebeter. Der lægges vægt på at få afdækket tilstedeværende diabetiske senkomplikationer såsom retinopati, nefropati, neuropati, tidligere fodsår og/eller amputationer, og ved behov rekvireres epikriser fra opfølgning inden for andre specialer (øjenlæge, ortopæd etc.).
Medicingennemgang: Lægen sikrer, at patienten er i optimal profylaktisk medikamentel behandling, og at planen for eventuel anden medicinering eller optitrering af medicin anføres i fællesjournalen. Ud fra en foreliggende HbA1C-værdi vil det ofte ved den første lægesamtale blive vurderet, om antidiabetisk medikamentel behandling kan blive nødvendig, men der afventes som regel døgnblodsukkerprofiler, med mindre patienten er svært dysreguleret.
Klinisk undersøgelse: I tillæg til den kardiologiske objektive undersøgelse af patienten gennemføres altid en grundig fodundersøgelse: perifere pulse, kapillær respons, gennemsyn for eventuel gangræn og fodsår, arterielle som neuropatiske, ligesom cicatricer ses efter for infektion.
Paraklinisk undersøgelse: Som supplement til den objektive undersøgelse af hjertepatienten foretages ofte en række let udførlige undersøgelser, med henblik på at karakterisere den arteriosklerotiske stigmatisering og autonome neuropati [se note]. Ved mistanke om arteriel hypertension udføres som regel en døgnblodtryksmåling. Det sikres, at der foreligger en række biokemiske parametre til vurdering af blodsukkerkontrollen (faste-plasmaglucose, fasteblodsukker, HbA1C) og morgen-spoturin med urinalbumin/-kreatinin-ratio til diagnosticering af mikroalbuminuri. Ved mikroalbuminuri og makroalbuminuri udføres altid en døgnurinopsamling. Ved makroalbuminuri og påvirkede nyreparametre (forhøjede værdier af serum-kreatinin og se-carbamid, der umiddelbart ikke kan forklares på anden vis) henvises patienten til nefrologisk afdeling.
Behandlingsplan: Lægen og patienten fastsætter i fællesskab realistiske behandlingsmål, som anføres i fællesjournalen og i patientens behandlingsplan. Fastsættelsen af behandlingsmålene tager udgangspunkt i Hjerterehabiliteringens standardmål for patienter med T2DM, som fremgår af kapitel 4. Lægen vurderer afslutningsvis behovet for yderligere individuel diabetesopfølgning hos læge og/eller sygeplejerske. Vigtigheden af regelmæssig øjenundersøgelse og kontrol hos fodterapeuten understreges over for patienten.
Første diabetessamtale hos sygeplejersken
Samtalen afholdes ofte nogle dage før lægekonsultationen eller eventuelt samme dag i forlængelse af lægesamtalen. Sygeplejersken sikrer, at patienten måler sit blodsukker korrekt og forstår at handle på såvel hyper- som hypoglykæmi. Papirer angående lov om social service udfyldes, og der udleveres attester til fodterapeut og eventuelt skriftligt materiale om T2DM.
Sygeplejersken vurderer graden af egenomsorg [se note] hos patienten. Begrebet har især været anvendt inden for det diabetologiske speciale og betegner flere elementer og metoder, der gør det muligt for patienten med T2DM at mestre sin sygdom. Der foreligger mangeårige erfaringer med egenomsorg inden for diabetologien, som med fordel kan overføres til og udvikles inden for kardiologien (29;30). Den integrerede kardio-diabetologiske efterbehandling i Hjerterehabiliteringen tilstræber at udvide og forene egenomsorgsbegrebet fra hvert af specialerne.
Sygeplejerskens ansvarsområde er bl.a. at udspørge patienten om symptomer på T2DM og senkomplikationer og informere om forebyggelse af fodsår og sociale støtteforanstaltninger, Diabetesforeningen såvel som lokale foreninger. Sygeplejersken fungerer ligeledes som kontaktperson til hjemmesygeplejersken og eventuelt praktiserende læge. Herudover er det sygeplejerskens ansvar at oplære patienten i mestring af blodsukkermålinger, angina pectoris ved anvendelse af angina pectorisdagbog og nitroglycerin, begyndende inkompensationstegn, såsom vægtøgning med egenadministration af diuretika og nitroglycerin, mestring af krise, angst og depression etc.
Mens den lægelige indsats i høj grad koncentrerer sig om risikofaktorkontrol og tidlig behandling af senkomplikationer, danner den kardio-diabetologiske sygeplejemæssige indsats i Hjerterehabiliteringen en god basis for, at patienten foretager livsstilsændringerne og med større fleksibilitet formår at mestre de udfordringer, som vil opstå i tilfælde af flere komplicerende sygdomme.
11.4.3 Opfølgende diabetessamtaler
Den individuelle T2DM-opfølgning af hjertepatienterne er afhængig af graden af dysregulering men søges så vidt muligt varetaget ved de planlagte samtaler i starten af rehabiliteringsforløbet og ved de opfølgende konsultationer efter 3, 6 og 12 måneder. Da hjertepatienter med T2DM ofte er mere hjertesyge og har flere svært behandlelige risikofaktorer end hjertepatienterne uden T2DM, kræves der som regel flere individuelle kontrolbesøg hos såvel læge som sygeplejerske, ligesom opstart af insulinbehandling altid kræver intensiv læge- og sygeplejerskeopfølgning og ofte fornyet diætvejledning for at undgå vægtøgning.
Hos lægen
Ved de opfølgende lægesamtaler vurderer lægen, om patienten har nået de opstillede behandlingsmål, og hvis ikke disse er nået, revideres den tidligere fastlagte behandlingsplan for resten af rehabiliteringsforløbet i samråd med patienten. Det aftales individuelt, hvor ofte patienterne skal lave døgnprofiler, men særligt under optitrering af antidiabetika kan det være nødvendigt med flere lægelige opfølgninger og døgnprofiler. Undersøgelsesresultater fra diverse fagspecialister (øjenlæge, fodterapeut, ortopædkirurg, dermatolog) drøftes med patienten. Hvis patienten ikke ved optimal livsstilsændring, og med maksimal antidiabetisk medikamentel behandling, har opnået de opstillede glykæmiske behandlingsmål ved 3 måneders kontrollen (HbA1C < 6,5%, fasteblodsukker < 6,0 mmol/l, post-prandialt blodsukker < 8,0 mmol/l), forberedes patienten på opstart af insulinbehandling. Her følges gældende retningslinjer for dosis ved opstart, og videre plan for optitrering ordineres af lægen i journalen. Ved opstart af insulinbehandling i Hjerterehabiliteringen er lægen til stede i de indledende faser, mens den videre opfølgning varetages af sygeplejersken [se note].
Hos sygeplejersken
Ved de opfølgende samtaler med sygeplejersken sikres det, at patientens mestring af såvel T2DM som hjerte- og karsygdom er optimal. Uafklarede spørgsmål om blodsukkermålinger og -niveauer samt sex og samliv drøftes med patienten. Endvidere vurderes det, om patienten har behov for opdatering vedrørende livsstilsændringer. Sygeplejersken udspørger patienten om eventuelle udsving i blodsukkermålinger med fokus på tilfælde af hypoglykæmi med eller uden føling. Patientens fødder undersøges for nyopståede sår, og patienter i insulinbehandling undersøges ved indstiksstederne. Patientens blodtryk måles ved behov, og eventuelle planer om optitrering af medicin følges.
11.4.4 Holdundervisning
Diabetesundervisningen i Hjerterehabiliteringen er primært tilrettelagt som holdundervisning. Holdene består både af patienter med mangeårig og ny-diagnosticeret T2DM, og undervisningen er tilpasset disse forhold. Det tilstræbes, at der går 14 dage mellem hvert af undervisningsmodulerne, som ellers planlægges på faste dage og tidspunkter. Diabetesmøderne afholdes i tilknytning til det intensive rehabiliteringsforløb, hvor der kan samles 6-8 patienter med T2DM fra to eller flere af de igangværende hold. Diabetesmøderne afvikles over 3 mødegange à ca. 2 1/2 times varighed og varetages af lægen og sygeplejersken. Hvert møde indledes med en kort gennemgang af mødets formål og varighed. Til hvert af diabetesmøderne er der udviklet et særligt undervisningsprogram [se note], og patienterne får kopier af undervisningsmaterialet til at sætte ind i Hjertebogen.
Det er et fokusområde for alle tre diabetesmøder at give patienterne indsigt i nødvendigheden af en intensiv multifaktoriel efterbehandling, med livsstilsintervention som en central komponent, med henblik på at forhindre udvikling af senkomplikationer og hæmme progression af disse. Der lægges vægt på, at patienterne selv har et ansvar for, at denne proces lykkes. Møderne er struktureret omkring nedenstående emner og dertil hørende dias, som gennemgås ved de enkelte mødegange:
| Diabetesmøder | |
| Mødegang | Mødetema |
| 1 | T2DM – en hjerte- og karsygdom |
| 2 | Livsstilens betydning – risikofaktorer og senkomplikationer |
| 3 | At leve videre med T2DM som hjertepatient |
1. diabetesmøde
T2DM – en hjerte- og karsygdom
Formål
Formålet med mødet er, at patienter og pårørende får kendskab til årsagerne til og symptomerne på T2DM og arteriosklerotiske senkomplikationer, samt at patienterne oplæres i måling af blodsukker.
Afvikling
Patienterne informeres om årsagerne til T2DM og sygdommens nære relation til udviklingen af arteriosklerotiske følgesygdomme, med særlig fokus på hjerte- og karsygdom. Betydningen af arv, køn, tobak, overvægt og manglende motion forklares, og vigtigheden af en multifaktoriel intervention understreges. Sygeplejersken varetager de praktiske øvelser i blodsukkermåling. Patienterne foretager minimum to målinger under supervision, og de målte blodsukkerværdier diskuteres. Alle patienter låner et blodsukkerapparat med remedier, indtil de ønskede færdigheder er opnået, og de selv har fået anskaffet et apparat. Patienterne får udleveret et fortrykt skema med nøjagtige angivelser af de ønskede tidspunkter for blodsukkermålinger og opfordres til at udfylde det til anden mødegang.
2. diabetesmøde
Livsstilens betydning – risikofaktorer og senkomplikationer
Formål
Formålet med det andet diabetesmøde er, at patienterne forstår sammenhængen mellem ophobning af risikofaktorer og udviklingen af T2DM, og at en ikke velreguleret T2DM kan være medvirkende til udviklingen af senkomplikationer. Desuden skal patienterne lære at forstå og takle udsvingene i målte blodsukkerværdier. Budskabet er, at optimal hindring af sygdomsprogression opnås via en ændring af livsstil og via streng kontrol af blodsukker, blodtryk, kolesteroltal etc.
Afvikling
Sygeplejersken gennemgår indledningsvis blodsukkermålingerne med patienterne samt symptomer på og behandling af hyper- og hypoglykæmi. Lægen informerer om behandlingen af risikofaktorer og T2DM, med fokus på de forskellige risikofaktorers betydning for T2DM, og forebyggelsen og udviklingen af såvel makro- som mikrovaskulære senkomplikationer. Den anvendte medicin gennemgås ofte med reference til de præparater, patienterne selv anvender. Medicingennemgangen omfatter information om antidiabetika (inklusiv insulin) og medicin til behandling af hjerte- og karsygdom. Målet er, at patienterne skal forstå nødvendigheden af anvendelse af polyfarmaci for at forhindre udvikling eller forværring af senkomplikationer. Patienterne får lejlighed til at reflektere over de ofte omfattende livsstilsændringer, de gennemgår, og den enkelte på holdet får mulighed for at evaluere sit eget sygdomsforløb hvad angår såvel T2DM som hjerte- og karsygdom. Sammenhænge mellem disse to sygdomme gennemgås, og patienterne kan få svar på spørgsmål om symptomer og andre sygdomsrelaterede hændelser. Afslutningsvis sikrer sygeplejersken, at patienterne har lært at måle deres blodsukker korrekt. Eventuelle problemer med blodsukkermålinger i hjemmet diskuteres, og der gives ved behov supervision i måling af blodsukker.
3. diabetesmøde
At leve videre med T2DM som hjertepatient
Formål
Formålet med det sidste diabetesmøde er at formidle nødvendigheden af et højt niveau af egenomsorg for såvel T2DM som hjertesygdom til patienterne samt oplyse om behovet for tætte opfølgningsforløb hos egen læge, øjenlæge og fodterapeut. Patienterne skal opnå kendskab til sociale støtteforanstaltninger og lokale aktiviteter inden for diabetesområdet.
Afvikling
Sygeplejersken drøfter de målte blodsukkerværdier med patienterne. Lægen gennemgår senkomplikationer til T2DM og orienterer om baggrunden for fastlæggelse af behandlingsmålene, fremtidige blodprøvekontroller og opfølgning hos øjenlæge og fodterapeut, herunder sociale støtteforanstaltninger. Emnet sex og samliv berøres. Sygeplejersken informerer om den videre kontrol – hvilke prøver skal foretages, hvordan og hvor tit? -, materialeindkøb og indkøb af ideelt fodtøj. Sygeplejersken informerer om Diabetesforeningens og de lokale foreningers arbejde, og hvordan de kan støtte den enkelte i fremtiden. Til slut får alle patienter individuelle tider hos sygeplejersken og lægen til kontrol og opfølgende samtaler.
Individuel undervisning
Hos enkelte særligt dysregulerede patienter, eller hos patienter med særlige behov, kan individuel opfølgning mellem undervisningsmodulerne være nødvendig. I Hjerterehabiliteringen tilbydes individuel diabetesundervisning til patienter i krise, patienter med særligt komplicerede sygdomsforløb, eller patienter, som ytrer ønske om et individuelt forløb. Undervisningen er tilrettelagt, så alle emnerne fra holdundervisningen så vidt muligt gennemgås.
11.4.5 Temamøde om nedsat glukosetolerance
Alle patienter i Hjerterehabiliteringen, som får konstateret IGT, inviteres til et temamøde à ca. 2 1/2 timers varighed. Undervisningen varetages af læge og sygeplejerske i fællesskab. Det pointeres over for patienterne, at IGT ikke er en sygdom men en tilstand, der kan normaliseres eller udvikle sig til T2DM, og at risikoen for at udvikle T2DM er ca. 3-5% pr. år (6).
For mange af patienterne vil temamødet opleves som en opsummering af den viden, de har fra hjertemøderne om livsstilsændringer. Temamødets hovedbudskab er, at den mest optimale behandling af IGT er: vægttab og vægttabsvedligeholdelse, daglig motion af minimum en 1/2 times varighed samt rygestop.
Referencer
(1) Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation.Diabet Med 1998; 15(7):539-553.
(2) Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, Olivarius NF, Mandrup-Poulsen TR et al. Type 2-diabetes og det metaboliske syndrom – diagnostik og behandling. 2000(6). Ugeskrift for læger.
(3) Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 316(7134):823-828.
(4) Pedersen OB, Gaede PH. Intensified treatment of type 2 diabetes mellitus. Is polypharmacy necessary and justified?. Ugeskrift for læger 2000; 162(25):3582-3591.
(5) Pressemeddelelse. Center for Sygdomsforebyggelse. Københavns Amt. Glostrup. 2002.
(6) Borch-Johnsen K, Beck-Nielsen H, Christiansen JS, Heickendorff L, Brandslund I, Faber JO et al. Guidelines on diagnosis of type 2 diabetes. Investigation, diagnosis and glucose measurement. Ugeskrift for læger 2003; 165(15):1558-1561.
(7) Videbaek J, Madsen M. Hjertestatistik 2000-2001. Hjerteforeningen og SIF, 2002.
(8) Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351(9118):1755-1762.
(9) Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335(14):1001-1009.
(10) Aronson D, Rayfield EJ, Chesebro JH. Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1997; 126(4):296-306.
(11) Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000; 355(9200):253-259.
(12) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352(9131):837-853.
(13) Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317(7160):703-713.
(14) Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353(9153):617-622.
(15) Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348(5):383-393.
(16) Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345(12):861-869.
(17) Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20(4):537-544.
(18) Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346(6):393-403.
(19) Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344(18):1343-1350.
(20) Tenerz A, Lonnberg I, Berne C, Nilsson G, Leppert J. Myocardial infarction and prevalence of diabetes mellitus. Is increased casual blood glucose at admission a reliable criterion for the diagnosis of diabetes? Eur Heart J 2001; 22(13):1102-1110.
(21) Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendic S, Ryden L et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002; 359(9324):2140-2144.
(22) Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339(4):229-234.
(23) Gustafsson I, Hildebrandt P, Seibaek M, Melchior T, Torp-Pedersen C, Kober L et al. Long-term prognosis of diabetic patients with myocardial infarction: relation to antidiabetic treatment regimen. The TRACE Study Group. Eur Heart J 2000; 21(23):1937-1943.
(24) Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenstrom A et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year.J Am Coll Cardiol 1995; 26(1): 57-65.
(25) Suresh V, Harrison RA, Houghton P, Naqvi N. Standard cardiac rehabilitation is less effective for diabetics. Int J Clin Pract 2001; 55(7):445-448.
(26) American Diabetes Association, ADA. Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 24(suppl 1):S33-S63.
(27) Grundy SM, Howard B, Smith S Jr, Eckel R, Redberg R, Bonow RO. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease: executive summary: conference proceeding for healthcare professionals from a special writing group of the American Heart Association. Circulation 2002; 105(18):2231-2239.
(28) Bonow RO, Mitch WE, Nesto RW, O’Gara PT, Becker RC, Clark LT et al. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease: Writing Group V: management of cardiovascular-renal complications.Circulation 2002; 105(18):e159-e164.
(29) van Dam HA, van der HF, van den BB, Ryckman R, Crebolder H. Provider-patient interaction in diabetes care: effects on patient self-care and outcomes. A systematic review. Patient Educ Couns 2003; 51(1):17-28.
(30) Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Peyrot M, Brancati FL. Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2003; 29(3):488-501.