2. ARBEJDSMETODE
Kapitel 12
Tværfaglig organisering og arbejdstilrettelæggelse
Sygeplejerske Lone Schou og Læge Ann-Dorthe Zwisler
[se illustration]
12.1 Introduktion
Arbejdet i Hjerterehabiliteringen er tilrettelagt med udgangspunkt i grundprincipperne om tværfaglighed og helhedsorienteret behandlingsideologi i henhold til gældende retningslinjer (1-4). I dette kapitel beskrives de strukturelle og organisatoriske forhold i Hjerterehabiliteringen.
12.2 Formål
Formålet med den tværfaglige organisationsform er at sikre koordinering af indsatsen inden for de 7 behandlingskomponenter med henblik på at sikre et optimalt patientforløb og opfyldelse af behandlingsmålene.
12.3 Personale
12.3.1 Organisering
Hjerterehabiliteringen hører organisatorisk under Kardiologisk afdeling, Medicinsk Center. Der er udpeget en lægelig leder for Hjerterehabiliteringen, som refererer til klinikledelsen. Ansvaret for den daglige drift er uddelegeret til lederen. Hjerterehabiliteringen er organiseret med en flad ledelsesstruktur ud fra principperne i en sådan projektorganisation.
Lederen varetager en lang række administrative og kliniske opgaver. Det er lederens ansvar at sikre, at patientbehandlingen udføres i overensstemmelse med de fastlagte mål, og at koordineringen af det integrerede patientforløb forløber tilfredsstillende. Lederen sikrer den daglige drift i samarbejde med det tværfaglige personale og har ansvaret for, at der er et miljø, hvor det tværfaglige samarbejde fungerer optimalt både internt og eksternt. Lederen har desuden ansvar for at sikre uddannelse af medarbejderne og teambuilding, således at alle medarbejdere arbejder for det samme mål. Lederen deltager i den lægelige morgenkonference i hjerteafdelingen og i afdelingsledelsesmøderne.
12.3.2 Personalesammensætning og kvalifikationer
Kerneteamet i Hjerterehabiliteringen omfatter 4/5 læge, 1/1 sygeplejerske, 1/1 fysioterapeut, 1/2 klinisk diætist, 1/1 lægesekretær og 1/1 receptionist.
Det perifere team omfatter en socialrådgiver, som deltager i alle tværfaglige konferencer. Psykiateren, der ikke deltager i den tværfaglige konference, indgår også i det perifere team, og afdelingen har et tæt samarbejde med psykiatrisk afdeling i form af løbende undervisning og supervision.
Der kræves en stor faglig og personlig selvstændighed hos personalet i Hjerterehabiliteringen, da hver faggruppe er ansvarlig for eget delområde. Der er udarbejdet funktionsbeskrivelser for samtlige stillinger i Hjerterehabiliteringen, som beskriver kvalifikationskrav, jobfunktioner og ansvarsområde [se note].
Der stilles krav om, at alle medarbejdere er specialuddannede inden for eget fagområde. Da det er komplicerede kardiologiske patienter, der indgår i efterbehandlingsforløbet, kræves det, at personalet også har en kardiologisk specialviden og erfaring med behandling af kardiologiske patienter.
Undervisning af patienter og pårørende er en af komponenterne i efterbehandlingen, og den enkelte behandlers evne til at formidle viden om hjertesygdom, bearbejde holdninger og motivere til livsstilsændringer er styrende for patienternes efterbehandlingsforløb. Derfor kræves det, at personalet har erfaring med voksenundervisning og motivationsskabende samtaleteknik og er motiveret for videreuddannelse inden for voksenpædagogik, adfærdsændringsteori, kommunikation og livsstilsintervention. Da der foregår en del videnskabeligt arbejde på afdelingen, lægges der desuden vægt på, at alle faggrupper har mulighed for videreuddannelse og løbende ajourføring inden for det videnskabelige felt.
Personalet skal helst have erfaring med tværfagligt samarbejde og problemløsning. Den tværfaglige projektorganisatoriske tilgang stiller store krav til personalet om at være udviklings- og forandringsorienteret og engageret. Personalet skal herudover have en grundlæggende respekt for alle faggrupper.
12.4 Tværfagligt samarbejde
Den tværfaglige tilgang i Hjerterehabiliteringen bygger på grundtanken om, at beslutninger om behandlingsmål skal være præget af flerfaglig indsigt og en fælles forståelse. Denne organisationsform stiller et dobbeltkrav til behandleren om høj monofaglighed på den ene side og tværfaglighed på den anden. Behandleren skal tage udgangspunkt i og værdsætte egen faglige tydning af en given situation, samtidig med at hun skal indgå som dialogpartner og forholde sig kritisk til sit faglige standpunkt (5).
For at sikre et godt udgangspunkt for tværfagligheden har personalegruppen været på teambuildings- og træningskurser varetaget af organisationspsykologer. Der har været fokuseret på kommunikationsudvikling, mono- og tværfaglig supervision, udvikling af en fælles kultur og prioritering af det faglige og sociale samvær.
Personalegruppen har deltaget i hinandens behandlingstilbud til patienterne, for at få indsigt i arbejdet på tværs, og er løbende blevet opdateret inden for de enkelte områder ved udvidede personalemøder og ved den tværfaglige konference.
12.5 Arbejdstilrettelæggelse
Der lægges stor vægt på, at personaleressourcerne anvendes bedst muligt, samtidig med at Hjerterehabiliteringen skal være en fleksibel arbejdsplads med plads til at tilgodese den enkelte medarbejders behov.
Arbejdsplanen er tilrettelagt med mulighed for flextid i ydertidspunkterne. Patientkontakten ligger i et fast tidsrum mellem 8:30 og 15:30. Ydertidspunkterne er fastsat til administrativ tid. I arbejdsplanen er indlagt 1 ugentlig tværfaglig konference og et personalemøde hver 14. dag. Arbejdsplanen tager højde for personale- og lokalesituationen og den komplekse sammensætning af individuelle tider og flere parallelle hold, der kører sideløbende over 6 ugers forløb [se note].
Ved den ugentlige tværfaglige konference gennemgås den kommende uges arbejdsopgaver, besøg og planlagt fravær med henblik på hensigtsmæssig opgaveløsning. Samtidig foretages løbende langtidsplanlægning og tilpasning.
12.6 Fysiske rammer
Samtlige behandlingskomponenter er fysisk samlet i Hjerterehabiliteringen, der ligger adskilt fra hjerteafdelingen. Den fysiske samling af efterbehandlingen har en afgørende betydning for behandlingsindsatsen og giver patienterne en oplevelse af, at de enkelte komponenter er sideordnede. Ligeledes har det stor betydning for det tværfaglige samarbejde, at der er daglig kontakt mellem de forskellige faggrupper, såvel formelt som uformelt.
Adskillelsen fra den akutte sengeafdeling falder fint i tråd med det naturlige patientforløb, hvor patienten i den akutte fase befinder sig på sengeafdelingen og i det tidlige efterforløb fortsat er på hospitalet men fysisk adskilt fra sengeafdelingen. Hermed nedtones patientrollen, og patienten får et medansvar for sin behandling.
Sekretariat: Afdelingens hovednerve er sekretariatet, hvor den vigtigste funktion er modtagelse af patienter og koordinering af patientforløb. Sekretariatet består af en modtagelsesskranke, arbejdspladser med tilhørende computer, telefoner, fax og arkiveringsmuligheder.
Venteværelse: Venteværelset er placeret centralt i Hjerterehabiliteringen og er indrettet med siddepladser til patienter og pårørende. Her forefindes relevante tidsskrifter og informationsmateriale, varme/kolde sukkerfri drikke og frugt.
Toilet og bad: Toilet- og badefaciliteter er placeret ved venteværelset, og der er mulighed for omklædning og bad for både mænd og kvinder. Vores erfaring er dog, at kun få patienter benytter badefaciliteterne.
Konsultationsrum: Afdelingen råder over 3 konsultationsrum med tilhørende computer, telefon, undersøgelsesbrikse og blodtryksapparater.
Vejning: Vejning af patienterne foregår i et mindre, selvstændigt rum, hvor der findes en vægt, som alle benytter for at undgå forskelle i kalibrering af vægte. Vægten er elektronisk og kalibreres løbende. Den kan veje op til 200 kg og aflæses i brysthøjde, så svært overvægtige kan følge med i vægt og eventuel vægtreduktion.
Testrum: Et konsultationsrum er udstyret med testcykel og undersøgelsesbriks med henblik på gennemførelse af funktionstest på ergometercykel.
Træningsfaciliteter: Til den fysiske træning er der indrettet en træningssal på 40 m2, som kan rumme ca. 8 personer, med musikanlæg, barre, ribber, måtter, bolde og andre redskaber. I forlængelse af træningssalen ligger et motionsrum med kondicykler, computer-station og tavle til undervisningsbrug. Hovedtrappen i Hjerterehabiliteringen til 4. sal indgår som en del af træningsfaciliteterne. Der er installeret telefon både i salen og motionsrummet i tilfælde at akut sygdom i forbindelse med træning og test.
Træningskøkken: Afdelingen har indrettet et træningskøkken, hvor diætisten sammen med patienter og pårørende laver mad. Køkkenet er indrettet efter Bispebjerg Hospitals hygiejniske principper og ud fra ergonomiske betragtninger. Der er installeret to kogeøer med tilhørende vask, ovn og køkkenredskaber. Der er køleskab med frys, opvaskemaskine og tavle til undervisning.
Spisestue/konsultationsrum: I diætistens konsultationsrum er der et møde-/spisebord, som benyttes i forbindelse med den praktiske madlavning. I lokalet findes undervisningsremedier og en arbejdsplads med computer og telefon.
Grupperum: Patientundervisningen på hold foregår i et lokale med plads til 12 personer, hvor der er god plads, der er lyst og mulighed for udluftning. Grupperummet indeholder, ud over et bord med stole, computer med tilhørende projektor, whiteboard-tavle, lærred, overheadprojektor og video.
Arbejdspladser: Hjerterehabiliteringen er indrettet således, at der er mulighed for at flytte rundt mellem arbejdspladserne; der findes således en computer med adgang til inter- og intranet og Grønt System i alle lokaler, og alle har hver et mobilt skuffedarium.
Depot: Afdelingen råder over et depot med opbevaringsplads, printer, kopimaskine, aflåst medicinskab etc.
12.7 Sikkerhed
Fysisk aktivitet kan udløse hjerterelaterede problemer. Ved superviseret træning er risikoen imidlertid meget lav (6). Erfaringen med træning af hjertesvigtspatienter, som er i øget risiko for livstruende arytmier, er endnu ikke så stor, men overholdes principperne for træningsintensitet, vurderes risikoen for træning af denne patientgruppe at være minimal (7). Der foreligger i dag ikke danske sikkerhedsforeskrifter ved fysisk træning med hjertepatienter, og der er stor variation mellem centre og lande i sikkerhedsrutiner (8).
På trods af den skønnede lave risiko ved træning prioriteres patientsikkerheden i Hjerterehabiliteringen højt. En ufravigelig regel er, at der altid skal være to fra hjerterehabiliteringsteamet til stede, når der er patienter i enheden. Alle i personalegruppen er uddannet i basal hjertestopbehandling, lægen og sygeplejepersonalet ydermere i avanceret hjertestopbehandling. Træning i hjertestopbehandling foregår hver 6. måned ved en instruktør i hjertestop. I Hjerterehabiliteringen findes udstyr til og instruks i hjertestopbehandling [se note].
Hjertestopvogn: Hjertestopvognen indeholdende defibrillator m.m. er placeret centralt i venteværelset. Hjertestopmedicinen er, af sikkerhedsmæssige grunde, placeret i medicinskabet [se note]. Defibrillatoren kontrolleres én gang ugentligt af sygeplejersken. Defibrillatoren kan benyttes alle steder på afdelingen med og uden strøm.
Medicin: Medicinen opbevares, efter retningslinjerne i H:S, i et aflåst medicinskab. Medicinudvalget tilgodeser behovet på afdelingen. Der er medicin til behandling af alle former for akut sygdom, såsom hjertestop, hjerte- og lungesygdomme og akutte diabetiske tilstande. Desuden er der forskellige former for smertestillende medicin og et bredt udvalg af hjertemedicin til afprøvning og opstart af behandling. Da rygestop er en del af behandlingen i Hjerterehabiliteringen, forefindes et stort udvalg af nikotinpræparater. Al medicin kontrolleres løbende af sygeplejersken med hensyn til udløbsdato og justeres efter gældende regler.
Ved akut sygdom: I tilfælde af hjertesvigt, takyarytmier, synkoper, brystsmerter etc. følges følgende procedure: 1) Lægen og plejepersonalet i Hjerterehabiliteringen tilkaldes, og eventuel behandling påbegyndes 2) Lægen vurderer, om patienten har brug for indlæggelse i det intensive eller stationære afsnit 3) Lægen følger patienten ved overflytningen.
Ved hjertestop: I tilfælde af hjertestop er proceduren som følger: 1) Der alarmers 2) Genoplivning og behandling opstartes 3) Patienten overflyttes til det intensive afsnit 4) Lægen følger patienten ved overflytningen.
Brand: Alle i personalegruppen er uddannet i brandslukning, og i afdelingen forefindes brandtæpper, pulverslukker og vandsprøjter. Ved brand følges følgende procedure: 1) Der alarmeres 2) Umiddelbart truede evakueres 3) Alle døre og vinduer lukkes 4) Ilden slukkes hvis dette er muligt og 5) Brandvæsenet underrettes ved ankomsten om brandens beliggenhed og omfang.
Sikkerhed og fysiske rammer er i overensstemmelse med Arbejdstilsynets Bekendtgørelse af lov om arbejdsmiljø [se note] og H:S’s standarder for hospitaler [se note].
Referencer
(1) Hjerteforeningen, DCS. Rehabilitering af hjertepatienter – retningslinjer. Hjerteforeningen, DCS, editors. Hjerteforeningen, 1997.
(2) Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998; 140(2):199-270.
(3) Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, Berra K, Blumenthal JA et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin 1995;(17):1-23.
(4) Giannuzzi P, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(13):1273-1278.
(5) Seemann J. Distriktspsykiatrien i et organisatorisk spændingsfelt, 2001.
(6) Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs. JAMA 1986; 256(9):1160-1163.
(7) Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22(2): 125-135.
(8) Vanhees L, McGee HM, Dugmore LD, Schepers D, van Daele P. A representative study of cardiac rehabilitation activities in European Union Member States: the Carinex survey. J Cardiopulm Rehabil 2002; 22(4):264-272.
