1. RATIONALE

Kapitel 2

Grundprincipper

Læge Ann-Dorthe Zwisler og Sygeplejerske Lone Schou

2.1 Introduktion

Behandlingstilbuddet i Hjerterehabiliteringen på Bispebjerg Hospital er tilrettelagt ud fra en række grundprincipper, som tager udgangspunkt i de gældende retningslinjer (1-3) og er fastlagt af den tværfaglige arbejdsgruppe (4).

Grundprincipper i Hjerterehabiliteringen

Bredt hjerterehabiliteringsbegreb Bred målgruppe Integreret behandlingstilbud Individuelt tilpasset forløb Inddragelse af pårørende Tværfaglig opgaveløsning Patientcentreret kommunikation Systematisk visitering

I dette kapitel defineres og uddybes grundprincipperne. Afslutningsvis skitseres lovgivningen og etiske aspekter ved hjerterehabilitering.

2.2 Grundprincipper

2.2.1 Bredt hjerterehabiliteringsbegreb

Hjerterehabilitering defineres af WHO som: “Summen af aktiviteter, der er nødvendige for at sikre hjertepatienten bedst muligt fysisk, psykisk og social funktionsniveau med henblik på, at patienten ved egen indsats kan genvinde en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet, og leve et aktivt liv” (5).

Forebyggelsesindsatsen kan inddeles i primær, sekundær og tertiær forebyggelse: Primær forebyggelse: at forhindre at sygdom overhovedet optræder; sekundær forebyggelse: at identificere patienter i høj risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom og identificere symptomer og sygdom i tidlige stadier for derved at afkorte sygdomsforløb og medvirke til bedre prognose; tertiær forebyggelse: at forhindre tilbagefald af sygdom og forhindre kroniske tilstande, herunder funktionsnedsættelse som følge af sygdom (6).

Hos patienter med kendt hjertesygdom er der således tale om sekundær og tertiær forebyggelse. Begrebet tertiær forebyggelse og WHO’s definition af rehabilitering er i høj grad sammenfaldende.

Da såvel sekundær som tertiær forebyggelse er kerneydelser i efterbehandlingen af hjertepatienter, har vi i Hjerterehabiliteringen arbejdet med et hjerterehabiliteringsbegreb, som dækker både rehabilitering og forebyggelse. Hermed har vi ønsket at slå fast, at hjerte- og rehabiliteringsprogrammet er et bredt funderet rehabiliteringsprogram, der er væsentligt mere omfattende og helhedsorienteret end tidligere rehabiliteringsprogrammer, som oftest har koncentreret sig om enkelte delelementer, for eksempel fysisk genoptræning og patientundervisning.

2.2.2 Bred målgruppe

Effekten af hjerterehabilitering er især dokumenteret blandt yngre blodpropsramte mænd (7), men resultaterne fra nyere studier viser, at effekten kan overføres til en bredere målgruppe:

Diagnosegrupper
Iskæmisk hjertesygdom: Hjerterehabilitering anbefales i dag til alle patienter, som har manifestation på iskæmisk hjertesygdom: Blodpropsramte patienter, patienter som har fået gennemført ballonudvidelse, patienter som har gennemgået en by-pass operation og patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom, som endnu ikke har fået tilbudt integreret efterbehandling (1;8-11).

Hjerteopererede: Patienter, som har gennemgået andre hjerteoperationer end by-pass operation og ballonudvidelse, eksempelvis ICD-implantationer (12;13), klapoperationer (14) og hjertetransplantationer (15), har ligeledes dokumenteret effekt af hjerterehabilitering, der tilrettelægges ud fra de særlige forhold ved grundsygdommen og indgrebet (11).

Hjertesvigt: Der findes i dag god dokumentation for, at fysisk træning er et velindiceret behandlingstilbud til patienter med hjertesvigt, som er symptomatisk velbehandlede (16;17), og de kliniske retningslinjer på hjerterehabiliteringsområdet anbefaler, at hjertesvigtpatienter tilbydes integreret hjerterehabilitering efter samme principper som patienter med iskæmisk hjertesygdom (10;11).

Højrisikopatienter: I de seneste år har der været stigende opmærksomhed på vigtigheden af at forebygge udviklingen af hjertesygdom blandt højrisikopatienter, og disse ses i dag som målgruppe for hjerterehabilitering med vægt på livsstilsintervention og risikofaktorkontrol (10).

Tværgående grupper
Kvinder: Flere studier har vist, at kvinder opnår samme effekt af hjerterehabilitering som mænd (18-20), og de nationale og internationale guidelines understreger, at kvinder også bør deltage i rehabiliteringsprogrammer (1;8-10). På trods af anbefalingerne tyder undersøgelser på, at kvinder kun deltager halvt så meget som mænd i rehabiliteringsprogrammer (18;21-24). Det kan blandt andet skyldes, at færre kvinder bliver henvist til rehabilitering (25;26), og at kvinder oftest er ældre end mænd, når de rammes af hjertesygdom (27).

Ældre: Der findes dokumentation for, at hjerterehabilitering er lige så gavnlig for ældre som for yngre patienter (28;29). På trods af den foreliggende dokumentation for effekten af behandlingen viser internationale studier, at relativt færre ældre hjertepatienter bliver henvist til hjerterehabiliteringsprogrammer (25;26), og ældre er mere tilbøjelige til at takke nej til tilbuddet om hjerterehabilitering (22;30). På en del danske sygehusafdelinger er der en øvre aldersgrænse for deltagelse i hjerterehabilitering, typisk 70 år (31).

Etniske minoriteter: Der er i dag begrænset viden om effekten af hjerterehabilitering blandt patienter med anden etnisk baggrund end dansk (32). På trods af den manglende viden har det i projektet ikke været muligt at belyse dette vigtige emne på grund af manglende økonomi til tolkebistand.

På baggrund af den foreliggende dokumentation og de kliniske retningslinjer er behandlingen i Hjerterehabiliteringen rettet mod dansktalende mænd og kvinder i alle aldersgrupper med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og høj risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom.

Målgruppe i Hjerterehabiliteringen

Patienter med iskæmisk hjertesygdom Hjertesvigtpatienter Højrisikopatienter

Patienter, der ikke er i stand til at transportere sig selv, tilbydes transport til og fra Hjerterehabiliteringen.

2.2.3. Integreret behandlingstilbud

Hjerterehabiliteringsforløbet kan inddeles i 3 faser: under indlæggelse (fase I), den ambulante hjerterehabilitering i hospitalsregi (fase II) og den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase (fase III) (33) [se note]. Inden for de seneste år har der været en stigende opmærksomhed på, at overgangen mellem faserne [se note] er særlig sårbar på grund af manglende koordinering mellem faser, aktører og indsatser med risiko for tab af de opnåede sundhedsgevinster (34).

Tilbuddet i Hjerterehabiliteringen er et fase II-program i hospitalsregi. Ifølge de gældende retningslinjer omfatter ambulant hjerterehabilitering i dag integrerede efterbehandlingsprogrammer med inddragelse af fysisk træning, patientuddannelse, livsstilsintervention og risikofaktorkontrol, psykosocial støtte og optimering af symptomatisk behandling (1;35;36). Anbefalingerne foreskriver imidlertid ikke vægtningen af de enkelte elementer, eller hvorledes disse skal sammensættes. Forudsætningen for et vellykket fase II- hjerterehabiliteringsforløb er optimal udredning og akut behandling.

På baggrund af den foreliggende evidens arbejder vi i Hjerterehabiliteringen med 8 komponenter.

Kernekomponenter i Hjerterehabiliteringen

Individuel tilrettelæggelse af hjerterehabiliteringsforløbet Patientundervisning Fysisk træning Støtte til kostomlægning Støtte til rygestop Psykosocial støtte, herunder døgnåben telefon Systematisk risikofaktorkontrol og klinisk opfølgning Supplerende diabetesmodul

Patientforløb

Viden om sammenhængen mellem varighed af fase II-hjerterehabilitering og effekten af indsatsen er fortsat mangelfuld (10). I europæisk sammenhæng findes stor variation i varigheden af fase II- programmer fra 1 uge til 46 uger (33;37), og varigheden af de hjerterehabiliteringsprogrammer, som indgår i en metaanalyse over effekten, varierer fra 1 uge til 30 måneder (7). På trods af at området ikke er fuldt belyst, angives en minimumsvarighed på 8-12 uger i de nyeste internationale retningslinjer (10).

Det integrerede hjerterehabiliteringsforløb i Hjerterehabiliteringen strækker sig over 12 måneder. Forløbet indledes med en kort fase, hvor det individuelle forløb tilrettelægges, herefter følger et intensivt hjerterehabiliteringsforløb over 6 (-12) uger. Varigheden blev fastsat på baggrund af det eksisterende program. Når det intensive forløb er afsluttet, ses patienten til planlagte, opfølgende kontroller i Hjerterehabiliteringen efter 3, 6 og 12 måneder. Herefter afsluttes patienten til den praktiserende læge, eller patienten fortsætter i kardiologisk regi ved komplicerede sygdomsforløb.

Koordinering af komponenterne og de enkelte faggruppers indsats er en forudsætning for det integrerede hjerterehabiliteringsforløb og sikres i Hjerterehabiliteringen gennem organisering, arbejdstilrettelæggelse, kommunikation med patienterne og informationsudveksling mellem faggrupperne.

2.2.4 Individuelt tilpasset forløb

Patienten indgår som den mest centrale aktør i hjerterehabiliteringsforløbet, da medinddragelse af patienten er grundlaget for at et hjerterehabiliteringsforløb kan blive succesfuldt. I Hjerterehabiliteringen tilpasses forløbet til den enkelte patients behov og ressourcer på baggrund af individuelle samtaler mellem patienten og de sundhedsprofessionelle.

2.2.5 Inddragelse af pårørende

Pårørende spiller en vigtig rolle i Hjerterehabiliteringen og inddrages som ressourcepersoner i det samlede forløb. Undersøgelser tyder på, at patienter med god familiær støtte i højere grad fastholder deltagelse i hjerterehabiliteringen og livsstilsændringer end patienter uden familiær støtte (38). Pårørende rammes desuden ofte af magtesløshed og angst i forbindelse med nære familiemedlemmers sygdom og har et selvstændigt behov for støtte til at komme igennem den tidlige fase af akut sygdom i familien (39-43).

2.2.6 Tværfaglig opgaveløsning

De gældende retningslinjer fremhæver samstemmende, at hjerterehabiliteringsindsatsen i sygehusregi skal være baseret på en tværfaglig tilgang (1;8-10). I europæisk sammenhæng opdeles de involverede behandlere i et kerneteam, som udgøres af de behandlere, som patienten er i daglig kontakt med, og i et perifert team, som skal kunne inddrages ved særlige behov. Behandlerteamet i Hjerterehabiliteringen er sammensat af de personalegrupper, der i forvejen indgik i efterbehandlingsforløbet i afdelingen. Sammensætningen stemmer overens med de nyeste europæiske anbefalinger, som imidlertid ikke anfører samarbejdsform og de enkelte teammedlemmers ansvar og rolle i hjerterehabiliteringsforløbet.

Sundhedsprofessionelle i Hjerterehabiliteringen
Kerneteam Læger Sygeplejersker Fysioterapeuter Kliniske diætister Sekretærer	Perifert team Socialrådgiver Psykiater

2.2.7 Patientcentreret kommunikation

Studier har vist, at kommunikationen mellem patienten og sundhedspersonalet kan have betydning for tilfredshed, livskvalitet og helbred (44;45) samt compliance (46-49). I overensstemmelse med de nyeste anbefalinger for kommunikation i sundhedsvæsenet (50) lægges der i Hjerterehabiliteringen vægt på, at kommunikationsformen er patientcentreret. Dette indebærer, at patientens adfærd, tanker, følelser og generelle velbefindende inddrages på linje med for eksempel biologiske og parakliniske aspekter ved sygdom og behandling.

2.2.8 Systematisk visitering

Selv om der findes lokale tilbud, tyder internationale erfaringer på, at langt fra alle patienter med behov henvises til hjerterehabilitering (33;37). I Hjerterehabiliteringen lægges der vægt på, at alle patientforløb vurderes systematisk med henblik på behov for hjerterehabilitering. Vurderingen baseres på oplysninger fra journalen om diagnoser og undersøgelsesresultater, herunder risikofaktorer samt samtale med patienten om hans behov og ressourcer. Det understreges over for patienten, at hjerterehabilitering er et tilbud på linje med al anden behandling, og at hjerterehabilitering opfattes og anbefales som en del af den samlede behandling.

På grund af de særlige forhold, som er forbundet med gennemførelse af et randomiseret studie [se note], blev visiteringen i projektperioden foretaget af en projektsygeplejerske.

2.3 Lovgivning

I modsætning til for eksempel i Belgien (37) findes der ingen specifik lovgivning om hjerterehabilitering i Danmark. Sygehusenes forpligtelse til at arbejde med forebyggelse, herunder hjerterehabilitering, er beskrevet i den generelle lovgivning på sygehusområdet [se note] (51). Lov om patienters retsstilling bekendtgør, at sundhedspersonale har pligt til at informere patienter om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, herunder rehabiliteringsmuligheder. Information om behandlingsmuligheder skal gives, uanset om hospitalet selv tilbyder behandlingen [se note]. Siden 2001 er sygehusenes pligt til at udarbejde genoptræningsplaner blevet indskærpet. Patienten har krav på at få udformet en individuel genoptræningsplan i forbindelse med udskrivning, hvis lægen vurderer, at patienten har behov [se note]. I etiske regler for læger §2 om lægens omhu og samvittighedsfuldhed anføres det, at læger er forpligtet til at medvirke til at forbygge sygdomme og fremme sundhed. Herudover er lægen via lægeløftet forpligtet til at søge ny viden til gavn for patienten, herunder viden om forebyggelse og rehabilitering.

2.3.1 Evidensbaseret behandling

I Hjerterehabiliteringen lægges der stor vægt på at følge de til enhver tid gældende kliniske retningslinjer for behandling af hjertepatienter og risikopatienter, herunder retningslinjerne for hjerterehabilitering [se note]. Kliniske retningslinjer udvikles for at støtte behandlerne i at sammensætte den bedst mulige evidensbaserede behandling til patienten ud fra den foreliggende viden på området. Behandlingsanbefalingerne i de kliniske retningslinjer er ikke lovbindende men bliver i stadigt højere grad inddraget i retslige vurderinger i forbindelse med patientsager (52).

2.4 Etik

Inden for medicinsk etik arbejdes der traditionelt med fire etiske principper: Retfærdighedsprincippet, princippet om respekt for autonomi/selvbestemmelse, pligt til at gavne og pligt til ikke at skade (53). Hjerterehabiliteringsområdet rummer, som al anden behandling, disse etiske aspekter. Betydningen og vægtningen af de fire aspekter skitseres her med fokus på kompleksiteten i grundprincipperne for hjerterehabiliteringsindsatsen.

I Hjerterehabiliteringen videreføres hjerteafdelingens grundprincipper for social retfærdighed i behandling af patienter; alder, køn og socialstatus har ingen indflydelse på behandlingen. Samtidig lægges der vægt på, at behandlingen er tilpasset den enkelte patients behov og ressourcer.

Patientens motivation og egen indsats er afgørende i forhold til opnåelse af behandlingsmålene, og respekten for patientens selvbestemmelse har stor betydning i hjerterehabiliteringsindsatsen. Samtidig er hjerterehabiliteringsindsatsen baseret på de sundhedsprofessionelles pligt til at formidle og anvende viden om sammenhæng mellem sygdom, livsstil, funktionsniveau og behandlingsmuligheder. Der lægges i arbejdet stor vægt på, at patienten i sidste ende har ansvar for eget helbred og sundhed.

Patientsikkerheden prioriteres som i resten af sundhedsvæsenet højt. I forebyggelsesarbejdet kan der imidlertid være situationer, hvor indsatsen afføder en utilsigtet sygeliggørelse. Det er især aktuelt hos højrisikopatienter, men også patienter, som efter et invasivt indgreb har fået at vide, at de er raske, kan opleve en utilsigtet sygeliggørelse i forbindelse med rehabiliteringsforløbet.

Referencer

(1) Hjerteforeningen, DCS. Rehabilitering af hjertepatienter – retningslinjer. Hjerteforeningen, DCS, editors. Hjerteforeningen. 1997.

(2) DCS. Akut koronart syndrom. Retningslinjer for diagnostik og behandling. Hildebrandt P, Gøtzsche CO, editors. Ugeskrift for læger. Klaringsrapport. 2001;(3):1-28.

(3) Arbejdsgruppe nedsat af SfR. Referenceprogram for behandling af patienter med akut koronart syndrom uden ledsagende ST-segmentelevation i ekg’et. København, Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR. 2002.

(4) Olsen AD, Degn L, Sigurd B. Hjerterehabilitering og – forebyggelse på Bispebjerg Hospital. 1997.

(5) World Health Organization Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries. Technical report series no. 831. Geneva, World Health Organization.1993.

(6) Kamper Jørgensen F, Almind G. Det forebyggende sundhedsarbejde. Forebyggelsesbegreber og forebyggelsesprogrammer. Forebyggende Sundhedsarbejde. København: Munksgaard Danmark, 2003.

(7) Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1).

(8) Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998; 140(2):199-270.

(9) Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, Berra K, Blumenthal JA et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin 1995; (17):1-23.

(10) Giannuzzi P, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(13): 1273-1278.

(11) Stewart KJ, Badenhop D, Brubaker PH, Keteyian SJ, King M. Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart valve surgery, and for chronic heart failure. Chest 2003; 123(6):2104-2111.

(12) Lewin RJ, Frizelle DJ, Kaye GC. A rehabilitative approach to patients with internal cardioverter-defibrillators. Heart 2001; 85(4):371-372.

(13) Sears SF, Jr., Conti JB. Quality of life and psychological functioning of icd patients. Heart 2002; 87(5):488-493.

(14) Miller HS. Exercise Training in Special Populations: Valvular Heart Disease. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York, Bassel.: Marcel Dekker, Inc., 1999.

(15) Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, Gleeson MP, Liu H, Hamilton MA et al. A controlled trial of exercise rehabilitation after heart transplantation. N Engl J Med 1999; 340(4):272-277.

(16) Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A.Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99(9):1173-1182.

(17) Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients.Eur Heart J 2001; 22(2): 125-135.

(18) Limacher MC. Exercise and Cardiac Rehabilitation in Women. Cardiol Rev 1998; 6(4):240-248.

(19) Lavie CJ, Milani RV. Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in elderly women. Am J Cardiol 1997; 79(5):664-666.

(20) Cannistra LB, O’Malley CJ, Balady GJ. Comparison of outcome of cardiac rehabilitation in black women and white women. Am J Cardiol 1995; 75(14):890-893.

(21) O’Callaghan WG, Teo KK, O’Riordan J, Webb H, Dolphin T, Horgan JH. Comparative response of male and female patients with coronary artery disease to exercise rehabilitation. Eur Heart J 1984; 5(8):649-651.

(22) McGee HM, Horgan JH. Cardiac rehabilitation programmes: are women less likely to attend? BMJ 1992; 305(6848):283-284.

(23) Hamilton GA, Seidman RN. A comparison of the recovery period for women and men after an acute myocardial infarction. Heart Lung 1993; 22(4):308-315.

(24) Halm M, Penque S, Doll N, Beahrs M. Women and cardiac rehabilitation: referral and compliance patterns. J Cardiovasc Nurs 1999; 13(3):83-92.

(25) Ades PA, Waldmann ML, Polk DM, Coflesky JT. Referral patterns and exercise response in the rehabilitation of female coronary patients aged greater than or equal to 62 years. Am J Cardiol 1992; 69(17):1422-1425.

(26) Bowker TJ, Clayton TC, Ingham J, McLennan NR, Hobson HL, Pyke SD et al. A British Cardiac Society survey of the potential for the secondary prevention of coronary disease: ASPIRE (Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events). Heart 1996; 75(4):334-342.

(27) Madsen M, Kjøller M, Rasmussen S. Kvinder og hjertesundhed – en rapport om sundhedsadfærd og hjertesygdom blandt kvinder. Statens Institut for Folkesundhed, editor. København, Statens Institut for Folkesundhed & Hjerteforeningen, 2003.

(28) Balady GJ, Jette D, Scheer J, Downing J. Changes in exercise capacity following cardiac rehabilitation in patients stratified according to age and gender. Results of the Massachusetts Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Multicenter Database. J Cardiopulm Rehabil 1996; 16(1):38-46.

(29) Ades PA, Waldmann ML, Gillespie C. A controlled trial of exercise training in older coronary patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50A(1):M7-11.

(30) Ades PA, Waldmann ML, McCann WJ, Weaver SO. Predictors of cardiac rehabilitation participation in older coronary patients. Arch Intern Med 1992; 152(5):1033-1035.

(31) Ischiel Træden U, Olsen Zwisler AD, Møller L, Tønnesen H. Forebyggelse på danske sygehuse. En kortlægning. København: Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse. Bispebjerg Hospital. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2003.

(32) Wenger NK, Kent Smith L, Sivarajan Froelicher E, McCall Comoss P. Challenges and Opportunities for Additional Reserach. In: Wenger NK, Kent Smith L, Sivarajan Froelicher E, McCall Comoss P, editors. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York, Basel.: Marcel Dekker, Inc., 1999: 467-470.

(33) Vanhees L, McGee HM, Dugmore LD, Schepers D, van Daele P. A representative study of cardiac rehabilitation activities in European Union Member States: the Carinex survey. J Cardio-pulm Rehabil 2002; 22(4):264-272.

(34) McCall Cosmos P. The New Infrastructure for Cardiac Rehabilitation Practice. In: Wenger N, Smith L, Sivarajan Freolicher E, McCall Comoss P, editors. Cardiac Rehabilitation.A Guide to Practice in the 21st Century. New York,Basel: Marcell Dekker, Inc., 2003.

(35) Hildebrandt P. Akut koronart syndrom – Retningslinjer for diagnostik og behandling. Hildebrandt PR, Gøtzsche CO, editors. 2001(3). Ugeskrift for læger.

(36) Arbejdsgruppe nedsat af SfR. Referenceprogram for behandling af patienter med akut koronart syndrom uden ledsagende ST-segmentelevation i ekg’et. København, Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR. 2002.

(37) Vanhees L, Mc Gee HM, Dugmore LD, Vuori I, Pentilla UR. The Carinex Survey. Current Guidelines and Practices in Cardiac Rehabilitation Within Europe. 1 ed. Leuven: Acco, 1999.

(38) Pell J. Cardiac rehabilitation: a review of its effectiveness. Coronary Health Care 1997; 1:8-17.

(39) Bedsworth JA, Molen MT. Psychological stress in spouses of patients with myocardial infarction. Heart Lung 1982; 11(5):82-92.

(40) Skelton M, Dominian J. Psychological stress in wives of patients with myocardial infarction. Br Med J 1973; 2(5858):101-103.

(41) Stern MJ, Pascale L. Psychosocial adaptation post-myocardial infarction: the spouse’s dilemma. J Psychiatric 1979; 23(1):83-87.

(42) Taylor CB, Bandura A, Ewart CK, Miller NH, DeBusk RF. Exercise testing to enhance wives’ confidence in their husbands’ cardiac capability soon after clinically uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1985; 55(6):635-638.

(43) Dracup K, Meleis A, Baker K, Edlefsen P. Family-focused cardiac rehabilitation. A role supplementation program for cardiac patients and spouses. Nurs Clin North Am 1984; 19(1):113-124.

(44) Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995; 152(9):1423-1433.

(45) Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med 1995; 40(7):903-918.

(46) Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001; 26(5):331-342.

(47) Hall JA, Roter DL, Katz NR. Meta – analysis of correlates of provider behavior in medical encounters. Med Care 1998; 26:657-675.

(48) Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE, Jr., Yano EM, Frank HJ. Patients’ participation in medical care: effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med 1988; 3(5):448-457.

(49) Orth JE, Stiles WB, Scherwitz L, Hennrikus D, Vallbona C. Patient exposition and provider explanation in routine interviews and hypertensive patients’ blood pressure control. Health Psychol 1987; 6(1):29-42.

(50) Patientens møde med sundhedsvæsenet. Amtsrådsforeningen, Århus Amt, Kvalitetsafdelingen, 2003.

(51) Fugleholm AM, Tønnesen H. Livsstil og forebyggelse på sygehuse. Ugeskrift for læger 2003; 165(11): 1121-1123.

(52) Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian DG, Rehnqvist AN. Task Force Report: The legal implications of medical guidelines. A Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1999; 20(16):1152-1157.

(53) Andersen S. Forebyggelse og etik. Forebyggende Sundhedsarbejde. København: Munksgaard Danmark, 2003.