[Forside] [Frem] [Tilbage] [Indhold] [Bund]


2. ARBEJDSMETODE


Kapitel 4

Tilrettelæggelse af det individuelle forløb

Læge Marianne Frederiksen og Lægesekretær Pernille Kriegsbaum

[se illustration]


4.1 Introduktion

Et hovedprincip inden for hjerterehabilitering i dag er, at behandlingen skal tilrettelægges individuelt [se note] (1-4). Princippet anses for at være et bærende element i organiseringen af den fremtidige hjerterehabilitering (5) og fremhæves også som det organisatoriske omdrejningspunkt inden for moderne kardiologisk behandling (6). Hidtidige opgørelser over målopfyldelse i europæiske lande har vist, at den traditionelle tilrettelæggelse af efterbehandlingen har været utilstrækkelig til at opnå de fastlagte mål (7;8), mens nyere studier inden for hjerterehabiliteringsområdet har vist, at individuelt tilrettelagte programmer er bedre til at opnå målene og er omkostningseffektive (9;10).

I Hjerterehabiliteringen tilrettelægges patientens efterbehandlingsforløb ud fra individuelle samtaler med henholdsvis læge, diætist, fysioterapeut og sygeplejerske, efterfulgt af en tværfaglig konference, hvor de endelige behandlingsmål fastsættes ud fra patientens individuelle behov og ressourcer. I dette kapitel beskrives de individuelle samtaler og den tværfaglige konference.


4.2 Arbejdsmetoder

4.2.1 Principper

Den individuelle tilrettelæggelse og de individuelle samtaler gennemføres ud fra en række tværgående principper.

Patientcentreret kommunikation
Samtalerne søges gennemført ud fra principperne om ligeværdighed, empati og lydhørhed. Dialogen tager udgangspunkt i den enkelte patient og søger i videst muligt omfang at afdække patientens behov og ressourcer. Det sikres, at patienten har forstået den givne information, og den mundtlige information suppleres med relevant skriftlig information i det omfang, patienten ønsker det. Der tilstræbes et ensartet informationsindhold fra behandlerne, så man undgår forvirring og usikkerhed hos patienten om budskabet.

Information
Som hovedregel afvejer behandlerteamet nøje mængden af informationer i forhold til patientens behov og ressourcer. Mangel på viden og usikkerhed om behandling og sygdom kan afføde angst, ligesom det kan give patienten ro, hvis han føler sig velinformeret. Omvendt kan for mange informationer forurolige patienten. Mange patienter foretrækker at få suppleret de mundtlige informationer med skriftlig information, som de kan gennemgå derhjemme. Der kan dog være patienter, som har læsevanskeligheder og derfor primært vil have glæde af billed- og filmmateriale. Disse patienter kan have gavn af at få fremvist en film, som omhandler deres aktuelle situation. I Hjerterehabiliteringen oplever vi, at flere og flere patienter bruger Internettet til informationssøgning; det er behandlerteamets opgave at henvise til patientvenligt stof på nettet, som stemmer overens med den information, der formidles i Hjerterehabiliteringen.

Kontinuitet i behandlingsforløbet
Der lægges vægt på, at patienten oplever sammenhæng i behandlingsforløbet. I forbindelse med første fremmøde informeres patienten om selve forløbet, tidsperspektivet og rækkefølgen af de forskellige aktiviteter i Hjerterehabiliteringen. Patienten holdes løbende orienteret om ændringer.

Ansvar og rollefordeling
En klar fordeling af roller og ansvar blandt de involverede behandlere indgår som et vigtigt element. Første gang patienten møder den enkelte behandler, indleder behandleren med kort at fortælle om sin baggrund og rolle under patientens forløb i Hjerterehabiliteringen.

Sygeplejersken er den gennemgående person i patientens individuelle forløb. Sygeplejersken er endvidere ansvarlig for at koordinere den tværfaglige indsats.

Sygeplejersken og lægen vil gennemgå mange af de samme punkter til den individuelle samtale, men lægen har specielt fokus på patientens sygehistorie og sygdomsforløb, sygeplejersken i højere grad på patientens psykosociale trivsel.

Dokumentation og kvalitetssikring
Med henblik på koordinering og optimering af den tværfaglige indsats arbejdes der med fælles elektronisk journal i Hjerterehabiliteringen [se note]. Dokumentation af behandlingsindsatsen og kvalitetssikring af behandlingen sker via strukturerede journalnotater og systematiske dataregistreringer. I forlængelse af de individuelle samtaler registreres behandlingsmål, behandlingsplan og eventuelle ændringer, så disse oplysninger er tilgængelige ved de efterfølgende samtaler og ved den tværfaglige konference.

Vandrejournal
Hjertebogen, som er udgivet af Hjerteforeningen, anvendes som patientens vandrejournal. Patienten opfordres til at medbringe bogen til de individuelle samtaler. Al skriftligt materiale, som udleveres i Hjerterehabiliteringen, er udformet i et format, der passer til Hjertebogen.

Forberedelse til den individuelle samtale
Ved gennemførelsen af de planlagte individuelle samtaler i Hjerterehabiliteringen er personalet forberedt til samtalen, så patienten oplever nærvær og engagement. Der er afsat tid til forberedelsen umiddelbart forud for samtalerne, så alle er orienterede om patientens sygehistorie, livsstil og psykosociale forhold, undersøgelsesresultater, biokemiske data, medicinske behandling, behandlingsmål og -planer.

Tidspunkt og tidsforbrug
Patienten får i forbindelse med visitering til Hjerterehabiliteringen tid til første lægesamtale inden for en uge efter henvisningen. Efter lægesamtalen taler patienten med fysioterapeuten og diætisten. Sygeplejesamtalen indgår som den sidste i rækken af indledende, individuelle samtaler.

Der afsættes 60 minutter til de indledende samtaler, som bruges på forberedelse, samtale, journalføring og administrativ afslutning. Patienterne informeres som indledning til samtalen om formålet og tidsrammen for samtalen.


4.2.2 Administration af patientforløb

Sekretæren koordinerer de 4 individuelle samtaler og holdstart i det intensive 6 ugers forløb.

Tilrettelæggelse af individuelt forløb

Tilrettelæggelse af individuelt forløb

Patientindkaldelse: I forbindelse med indplaceringen af patienten i lægeprogrammet fremsendes et velkomstbrev til patienten. Brevet indeholder dato for lægesamtalen, tid til individuel samtale hos fysioterapeut, diætist og sygeplejerske. Der vedlægges en velkomstpjece, som beskriver behandlingsforløbet, og en vejledning til diverse undersøgelser [se note]. Pårørende inviteres til at deltage ved alle individuelle samtaler.

Holdstart: Patienter, der skal gå på hold, indkaldes til holdstart, når der er samlet 5-8 patienter. Ved holdstart tages der hensyn til patientens egne ønsker for starttidspunktet. Patienten møder 2 gange om ugen i 6 uger til planlagte aktiviteter á 2-5 timers varighed.

Patienten får tilsendt et mødekort med oversigt over mødetidspunkter og aktiviteter. Ved behov for individuelle, opfølgende tider koordineres disse med de øvrige mødetidspunkter med henblik på færrest mulige fremmøder i Hjerterehabiliteringen.

Administration: Sekretæren sikrer, at patienterne oprettes i de elektroniske administrative systemer (GRS, fællesjournal). Holdadministrationen foregår i en elektronisk patientdatabase (DANREHAB-databasen), der er udviklet som et administrativt værktøj til styring af patientindkaldelser, holdsætning og udsendelse af breve og evalueringsskemaer. Oplysningerne vedligeholdes og opdateres løbende. Sekretæren sikrer, at nødvendige papirer, herunder journal og visitationsmateriale, er tilstede og opdateret ved første patientfremmøde.


4.2.3 Individuel samtale med lægen

Formål
Formålet med den indledende individuelle samtale er at foretage en lægelig vurdering af patientens samlede situation, baseret på patientens diagnose(r), sygdommens sværhedsgrad, symptomer, risikoprofil, livsstil, fysisk funktionsniveau og psykosocial trivsel, samt at tilrettelægge et individuelt tilpasset efterbehandlingsforløb ud fra individuelt fastsatte behandlingsmål.

Afvikling
På baggrund af patientens sygehusjournal udformer lægen inden første samtale et visitationsnotat, som danner grundlag for samtalen. Samtalen struktureres ud fra en fast interviewguide [se note].

Opsummering af sygehistorie og sygdomsforløb: Sammen med patienten gennemgår lægen patientens aktuelle sygehistorie, som har foranlediget henvisningen til Hjerterehabiliteringen. Gennemgangen tager udgangspunkt i visitationsnotatet, og patienten får mulighed for at stille spørgsmål og supplere med oplysninger.

Undersøgelsesresultater: Patienten informeres om de udførte undersøgelser og deres formål. Ofte vil fagbegreberne kræve en forklaring; der benyttes metaforer til at beskrive tekniske begreber som eksempelvis Ejection Fraction (EF). “Forestil dig, at hjertet svarer til en pumpe formet som en ballon og fyldt med 100 ml vand. Hver gang du trykker, kommer der 60 ml vand ud eller 60% af vandet. Dette svarer til den mængde blod, hjertet pumper ud. Hvis du trykker mindre på ballonen, kommer der kun 40 ml ud eller 40%, og det svarer til, at hjertet har mistet noget af sin pumpeevne”.

Andre sygdomme: Med henblik på tilrettelæggelse af efterbehandlingen indsamler lægen systematisk oplysninger om andre sygdomme, som kan have betydning for hjerterehabiliteringsforløbet. Har patienten gigtlidelse eller andre bevægeapparatgener kan dette have betydning for tilrettelæggelsen af den fysiske træning. Lægen orienterer om sammenhængen mellem hjertesygdom og relaterede sygdomme. Har patienten for eksempel haft et slagtilfælde inden et hjerteinfarkt, eller har patienten claudicatio intermittens, relateres sygdommene til hinanden såvel som til risikofaktorerne.

Risikoprofil: Patientens samlede risikoprofil gennemgås ved hjælp af interviewguiden ud fra de foreliggende oplysninger. Mangler der oplysninger indsamles disse. Sammenhængene mellem hjertesygdom og de klassiske risikofaktorer gennemgås summarisk. Ofte er det nyt for patienten, at kolesteroltallet er knyttet til rygning, overvægt og fysisk inaktivitet, ligesom forhøjet blodtryk af mange patienter opfattes som en sygdom uden relation til hjertesygdommen.

Det metaboliske syndrom: Ved det metaboliske syndrom forstås en ophobning af risikofaktorer for udviklingen af hjerte- og karsygdom, hvor blandt andet overvægt, forhøjet blodtryk og høje kolesteroltal er centrale elementer. Der eksisterer efterhånden flere definitioner af begrebet, men i Hjerterehabiliteringen stilles diagnosen ud fra WHOs anbefalinger, og syndromdiagnosen anvendes som et begreb for i højere grad at kunne opspore og risikostratificere de absolutte højrisikopatienter, som ofte men ikke altid har diabetes mellitus type 2 (T2DM) eller nedsat glukosetolerance (IGT) (11;12).

Fysisk og psykisk velbefindende siden udskrivelsen: Der spørges til, hvordan patienten har det, hvormed patienten får lejlighed til at beskrive mindre gener. Herefter bedes patienten om at vurdere helbredet generelt. Lægen spørger til andre kardielle gener (angina pectoris, åndenød, ankelødemer, svimmelhed, hjertebanken), og sammenhænge mellem hjertesygdom og de forskellige gener uddybes ved behov. Der spørges ind til patientens eventuelle angstsymptomer, humørsvingninger og/eller søvnbesvær med henblik på at afdække, om der er tale om en latent depression.

Socialt: Lægen spørger til tidligere/aktuelt arbejde, huslige aktiviteter og fritidssysler, venner og familie, og afdækker, om der er aktiviteter, patienten har givet afkald på. Herudover udspørges patienten om offentlige ydelser (hjemmehjælp, nødkald), sygedagpenge og pensionsforhold. Patienten informeres om muligheden for at blive tilknyttet en socialrådgiver. Endvidere orienteres patienter med kørekort om reglerne for bilkørsel ved hjerte- og karsygdom på baggrund af retningslinjerne udarbejdet af Dansk Cardiologisk Selskab (13).

Sygemelding: Ved lægesamtalen tages der stilling til behov for eventuel sygemelding og varighed. Det tilstræbes, at sygemeldingsperioden er så kort som mulig under hensyntagen til den kardielle status og arbejdets fysiske og psykiske karakter. For de fleste patienter, som rammes af blodprop i hjertet, er 3-4 ugers sygemelding efter udskrivelsen passende. Nogle patienter med lettere ikke-fysisk krævende arbejde kan genoptage arbejdet allerede efter 1-2 uger.

Medicin: Patientens medicin gennemgås, herunder naturmedicin/præparater. Det sikres, at patienten får og fortsat tager den profylaktiske medicin [se note]. Mange patienter har svært ved at overskue de mange præparater, ligesom medicinudgifterne kan være et problem. Patienten orienteres om tilskudsregler, formålet med behandlingen og om muligt behandlingens varighed. Ved behov gennemgås brugen af nitroglycerin.

Den objektive undersøgelse: Der gennemføres en kardiologisk undersøgelse med inspektion af thorax og eventuelle operationsar, stetoskopi af hjerte, lunger, hals- og lyskekar, måling af blodtryk, inspektion og undersøgelse af pulsforhold på underekstremiteterne. Endelig vejes patienten.

Den objektive undersøgelse henlægges til slutningen af besøget, hvor der som regel vil være etableret et tillidsforhold mellem patienten og lægen. Lægen opsummerer emner som for eksempel overvægt, forhøjet blodtryk og fysisk aktivitet, og samtalen falder ofte på emner som seksualliv og angst.

Fastsættelse af lægelige behandlingsmål: På baggrund af de indsamlede oplysninger fastsættes optimale lægelige behandlingsmål, under hensyntagen til patientens diagnose, inden for følgende delområder: symptomatisk og profylaktisk medikamentel behandling, risikofaktorkontrol, livsstil og funktionsniveau. De lægelige behandlingsmål drøftes med patienten.

I nedenstående tabel er der opstillet vejledende idealmål inden for de enkelte delområder ud fra de gældende danske retningslinjer på områderne. Tilhører en patient flere områder, eksempelvis en patient med både iskæmisk hjertesygdom (IHD) og diabetes type 2 (T2DM), vil det være de mest restriktive behandlingsmål, som er gældende.

Vejledende behandlingsmål som følges i Hjerterehabiliteringen
IDEAL-MÅL CHF
uden T2DM
(20;21)
IHD
uden T2DM
(22-27)
T2DM
uden mikro-albuminuri
(12;28-30)
T2DM
med mikro-albuminuri
(12;28-30)
Højrisiko
uden T2DM
(25-27)
Symptomatisk behandling CCS 0
NYHA I-II
CCS 0
NYHA I-II
F-BS < 6,0 mmol/l
HgA1c < 6,5%

Blodtryk (mmHg) <140/90 <130/80 <120/75 <140/90
Cholesterol-profil

Total (mmol/l)

<4,5

<4,5

<5,0

LDL (mmol/l)

<2,6

<2,6

<3,0

HDL (mmol/l)

>1,0

>1,2

>1,0

Triglycerid (mmol/l)

<2,0

<1,7

<2,0

Vægt

BMI

<25 kg/m2

<25 kg/m2

<25 kg/m2

Taljemål mænd/kvinder <94 cm/<80 cm <102 cm/<88 cm <102 cm/<88 cm
Livsstil

Fysisk aktivitet

Minimum
30 min./dgl.

Minimum
30 min./dgl.
[se note]

Minimum
30 min./dgl.
[se note]

Kostvaner

Hjertevenlig kost

Diabetes kost

Hjertevenlig kost

Rygning Ex-ryger Ex-ryger Ex-ryger
Funktionsniveau (1-3)

Fysisk Optimeres Optimeres Optimeres
Psykisk Optimeres Optimeres Optimeres
Socialt Optimeres Optimeres Optimeres
CHF = Kronisk hjertesvigt
IHD = Iskæmisk hjertesygdom
T2DM = Diabetes mellitus type 2

Note: Siden projektopstart har målet for fysisk aktivitet ændret sig fra 4 timers moderat fysisk aktivitet om ugen til minimum 30 minutter dagligt (31-33).

De vejledende behandlingsmål er baseret på såvel de danske som de internationale retningslinjer, hvortil der henvises. Hjerteafdelingen på Bispebjerg Hospital har udarbejdet en lokal behandlingsvejledning, som opsummerer de gældende danske og internationale retningslinjer. Disse kan findes på www.klinik-y.dk.

Grænserne for optimal behandling af bl.a. forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol- og lipidtal har ændret sig inden for de senere år (14-19), hvilket har medført en intensiveret behandling blandt hjertepatienter med T2DM og hos højrisikopatienter.

Behandlingsplan: Samtalen afsluttes med fastlæggelse af en behandlingsplan, som tager hensyn til patientens tidligere erfaringer, behov, ressourcer og motivation. Herudover udfyldes Hjertebogens behandlings- og resultatplan sammen med patienten.

Betydningen af og effekten af livsstilsintervention understreges over for patienten, og hans motivation for interventionen afdækkes ved samtalerne med fysioterapeuten, diætisten og sygeplejersken, som varetager denne del af behandlingen. Lægen angiver i behandlings- og resultatplanen, om risikofaktorkontrol alene skal behandles med livsstilsintervention, for eksempel at lettere hypertension behandles med fysisk træning alene.

Der tages stilling til, om der er yderligere behov for udredning, opstart eller ændring i medikamentel behandling. Afslutningsvis gennemgår lægen absolutte og relative kontraindikationer for gennemførelse af funktionstesten og deltagelse i fysisk træning, og der tages stilling til, om funktionstesten skal gennemføres under normalt eller udvidet beredskab [se note].

Kontraindikationer for fysisk træning/funktionstest (32;34)
  • Akut iskæmisk hjertesygdom, som har været stabil mindre end 5 dage
  • Hviledyspnøe
  • Perikarditis, myokarditis, endokarditis
  • Symptomgivende aortastenose
  • Svær hypertension
  • Febrilia
  • Tromboflebitis
  • NYHA IV


4.2.4 Individuel samtale med fysioterapeut

Et væsentligt element i Hjerterehabiliteringen er at optimere patientens fysiske funktionsniveau og sikre, at patienten er fysisk aktiv i hverdagen med henblik på forebyggelse af fremtidige hjertetilfælde. Det er derfor af stor betydning, at behandlerteamet har indgående kendskab til dette område.

Patienten møder til en individuel samtale med fysioterapeuten. Denne samtale ligger umiddelbart efter den indledende lægesamtale og omfatter også en funktionstest. Ved forberedelsen er fysioterapeuten særligt opmærksom på eventuelle kontraindikationer for fysisk træning, og om patienten får medikamentel behandling, som kan have indflydelse på træningen.

Formål
Formålet med den indledende samtale hos fysioterapeuten er i samråd med patienten at planlægge træningsforløbet ud fra den enkelte patients behov, ressourcer, erfaring og motivation for at være fysisk aktiv i dagligdagen, samt muligheder for at implementere den fysiske træning i hverdagen, herunder mulighed for at træne på arbejdspladsen. Det tilstræbes, at patienten selv sætter målene for sin fysiske rehabilitering, som ikke er nagelfaste, men justeres løbende af patienten og fysioterapeuten i fællesskab. Det er fysioterapeutens opgave at støtte patienten i at sætte realistiske mål, vejlede patienten mod målet og eventuelt korrigere retningen.

Fysisk aktivitetsniveau
  1. Næsten fysisk passivitet < 2 timer pr. uge
  2. Let fysisk aktivitet fra 2-4 timer pr. uge
  3. Moderat fysisk aktivitet > 4 timer pr. uge
  4. Anstrengende fysisk aktivitet > 4 timer pr. uge
Note: Siden projektopstart har målet for fysisk aktivitet ændret sig fra 4 timers moderat fysisk aktivitet om ugen til minimum 30 minutter dagligt (31-33).

Afvikling
Fysioterapeutsamtalen gennemføres på baggrund af journaloplysninger og struktureres ud fra fast interviewguide [se note].

Kortlægning af fysisk aktivitetsniveau: Med udgangspunkt i samtalen kvantificeres patientens daglige og ugentlige aktivitetsniveau, og patienten placeres i en af de ovenfor anførte 4 grupper ud fra egen angivelse. Med udgangspunkt i grupperingen fortæller patienten om sine daglige fysiske aktiviteter.

Problemer relateret til fysisk aktivitet: Der spørges, om patienten har symptomer fra bevægeapparatet ved fysisk aktivitet. Endvidere spørges om vejrtrækningsbesvær, om patienten er bange for at bevæge sig, og hvilke tanker der er forbundet med denne angst.

Erfaring med fysiske aktiviteter: Patientens tidligere erfaringer med fysisk aktivitet afdækkes via samtalen med henblik på at fokusere på positive erfaringer og undgå at forstærke negative erfaringer. Eventuelle fravalg af øvelser gennemgås og noteres.

Egne mål for fysisk aktivitet: Patienten motiveres til at sætte sine egne mål for den fysiske træning i løbet af det 6 ugers træningsforløb og i dagligdagen. Eksempler på patientmål for aktiviteter i dagligdagen kan være at komme i Tivoli uden hjælp eller cykle på arbejde frem for at tage bilen.

Funktionstest: Alle patienter får gennemført en funktionstest. Testen anvendes i forbindelse med risikostratificering og har desuden et sundhedspædagogisk sigte over for de hjertepatienter, der er bange for fysisk aktivitet og fysisk anstrengelse. Herudover gennemføres testen for at vurdere patientens fysiske arbejdskapacitet med henblik på fastlæggelse af individuelt træningsprogram, udgangspunkt for biofeedback i forbindelse med træningen og træningsevaluering.

Patienten gennemfører en maksimal symptomlimiteret funktionstest på ergometercykel. Hvis testen ikke kan gennemføres på grund af kontraindikationer, eller fordi patienten ikke kan cykle, gennemføres en 6 minutters gangtest. Begge tests gennemføres ud fra en fast procedure, som tager højde for patientsikkerheden [se note]. Proceduren er udarbejdet ud fra Dansk Cardiologisk Selskabs retningslinjer for funktionstests (34).

Fastsættelse af behandlingsmål: Ud fra samtalen og funktionstesten fastsættes de terapeutiske træningsmål i samarbejde med patienten. Det er afgørende, at patienten selv definerer sine mål for træningen, både i det 6 ugers intensive forløb og i dagligdagen, hvorfor dette indgår som et af de centrale elementer i samtalen.

Det overordnede mål for fysisk aktivitet i hverdagen er, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinjer, at patienten skal være let fysisk aktiv 30 minutter om dagen og 4 timer eller mere om ugen. Målet vil altid være at få patienterne op på dette niveau uanset udgangsniveau. Hvis potentialet er til stede, sættes et højere mål.

På baggrund af patientsamtalen og den gennemførte funktionstest fastlægges et individuelt træningsprogram for patienten, herunder træningsniveau på baggrund af pulsrespons og opnået anstrengelse under testen [se note].


4.2.5 Individuel samtale med klinisk diætist

Hjertevenlig kost er en hjørnesten i Hjerterehabiliteringen, derfor er det af stor betydning, at behandlerteamet har et indgående kendskab til patienternes kostvaner, og den kliniske diætist ser derfor alle patienter til en individuel samtale.

Formål
Formålet med samtalen er at kortlægge patientens aktuelle kostvaner, afdække individuelle kostrelaterede problemstillinger og tilrettelægge et individuelt tilpasset kostændringsforløb ud fra individuelt fastsatte behandlingsmål.

Afvikling
Samtalen med diætisten gennemføres på baggrund af journaloplysninger og struktureres ud fra fast interviewguide [se note].

Kortlægning af kostvaner og ernæringsundersøgelse: Diætisten får oplysninger om patientens kostvaner ved at gennemføre en detaljeret kostanamnese og foretage en undersøgelse af ernæringsstatus med registrering af vægt og taljemål.

Medicin og kost: Patientens medicin gennemgås med henblik på præparater, der kan have indflydelse på vægt eller interagere med fødevarer, for eksempel kan antidepressiva give vægtøgning, og AK-behandling kan interagere med K1-vitaminholdige fødevarer [se kapitel 7].

Gennemgang af principper for den hjertevenlige kost: Principperne for den hjertevenlige kost er, at fedtindtaget skal begrænses, især mættede fedtstoffer og transfedtsyrer, mængden af fed fisk skal øges, frugt og grønt skal udgøre 500-600 g om dagen, og saltindtaget skal begrænses. Gennemgangen har fokus på de områder, hvor patienten har behov for at ændre kostvaner.

Aftale om kostomlægning: Med udgangspunkt i de indsamlede oplysninger og patientens motivation indgår diætisten og patienten en skriftlig aftale om kostomlægning og/eller vægttab [se note], som patienten får udleveret til Hjertebogen.

Diætisten vurderer, om patienten har behov for et individuelt efterbehandlingsforløb hos diætisten som supplement til holdundervisningen. Et individuelt forløb er relevant i tilfælde af overvægt, diabetes mellitus type 2, rygestop, opstart af medicin, der er kendt for at give vægtstigning, eller hvis der er tale om patienter med risiko for underernæring [se note].


4.2.6 Individuel samtale med sygeplejersken

Med hensyn til sygeplejerskens koordinerende rolle er det af afgørende betydning, at sygeplejersken har et samlet overblik over patientens sygdoms- og behandlingsforløb, helbredsressourcer, motivation for livsstilsændringer og psykosociale situation. Der gennemføres derfor en individuel samtale med sygeplejersken som en del af tilrettelæggelsen af det individuelle forløb.

Samtalen, der ligger som den sidste i rækken af individuelle samtaler, gennemføres senest inden for den første uge af det intensive forløb. En samtale tidligt i forløbet sikrer, at patienten ikke går og grubler over uafklarede spørgsmål, og er endvidere udgangspunktet for en optimal koordinering og planlægning af det intensive forløb.

Formål
Formålet med samtalen er, at sygeplejersken danner sig et helhedsindtryk af patienten med hensyn til aktuelle ressourcer og behov, patientens indsigt i sygdoms- og behandlingsforløbet samt hans motivation for at ændre livsstil i henhold til anbefalingerne. Patienten opfordres til at beskrive sit hidtidige sygdomsforløb, og sygeplejersken støtter patienten i at opstille mål, som kan have både kort- og langsigtet karakter, afhængigt af de aktuelle problemstillinger.

Afvikling
Via journaloplysninger får sygeplejersken kendskab til patientens diagnose, risikofaktorer, sygdoms- og behandlingsforløb, planlagte undersøgelser samt eventuelle ordinationer, ligesom hun får dannet sig et indtryk af patientens livsstil og målsætning på baggrund af de øvrige individuelle samtaler.

For at sikre at sygeplejersken kommer omkring de aftalte mål for samtalen, er der udarbejdet en interviewguide [se note], som har en vejledende funktion, da samtalen tager udgangspunkt i patientens behov.

Hvordan vil patienten beskrive sit hidtidige sygdomsforløb: Erfaringen viser, at patienten og behandleren kan vægte ting forskelligt. Ved at lade patienten genfortælle sit sygdomsforløb får sygeplejersken et solidt grundlag for at forstå patienten, hans forløb, og hvad der har gjort indtryk undervejs.

Hvordan er det gået siden udskrivelsen eller afsluttet behandling: Her spørges ind til patientens aktuelle fysiske, psykiske og sociale situation. Hvordan har det været at komme hjem og komme i gang med hverdagen igen? Hvordan har de pårørende reageret? osv.

Hvilke fysiske, psykiske og sociale ressourcer har patienten: Sygeplejersken vil primært tale med patienten om de psykiske og sociale ressourcer. Sygeplejersken spørger ind til patientens privatliv, arbejdsliv, netværk, herunder kontakt med den primære sundhedssektor, fritidsaktiviteter, erfaring med tidligere sygdomsforløb og psykiske velvære.

Hvilke helbredsressourcer har patienten: Patienten opfordres til at sætte ord på sine stærke sider. Hvad er han god til? Hvordan kommer han videre, hvis tingene går ham imod, hvilke egenskaber benytter han sig af for at komme videre? Langt de fleste er uvante med at beskrive sig selv og skal derfor støttes i at sætte ord på deres stærke sider.

Hvilke fysiske, psykiske og sociale problemstillinger er der aktuelt: Sygeplejersken hjælper patienten med at få indkredset de aktuelle fysiske, psykiske og sociale problemstillinger. Patientens psykiske tilstand vurderes i forhold til naturlig krisereaktion [se note], angst og depression.

Hvilken rygehistorie har patienten: Patientens rygevaner kortlægges. Er patienten ryger, vil sygeplejersken bl.a. spørge ind til, hvor mange år patienten har røget, hans aktuelle forbrug, og om han tidligere har forsøgt at stoppe med at ryge.

Hvilken motivation har patienten for de anbefalede livsstilsændringer: Patienten og sygeplejersken indgår en aftale om, hvorvidt patienten skal arbejde med flere eller én ændring ad gangen.

Hvilke mål skal sættes, og hvilke tiltag skal iværksættes: Ud fra problemstillingerne og patientens motivation for livsstilsændring opfordres han til at formulere kort- og langsigtede mål for ændringer. Ud fra målsætningen aftales en handlingsplan, herunder eventuel henvisning til psykiater, socialrådgiver og/eller alkoholbehandler.

Hvilke forventninger har patienten til efterbehandlingsforløbet: Patienten opfordres til at beskrive sine forventninger til rehabiliteringsforløbet, og sygeplejersken og patienten drøfter muligheden for at få forventningerne indfriet.

Bliver patienten fulgt på andre afdelinger: For at sikre en optimal koordinering undersøger sygeplejersken, om patienten følges på andre afdelinger.

Ønsker patienten, at pårørende skal deltage i forløbet: Patienten opfordres til at pårørende deltager i forløbet, men det respekteres naturligvis, hvis patienten ønsker at deltage på egen hånd.

Medicinsk behandling: Sygeplejersken gennemgår den aktuelle medicin med patienten. Tåler patienten medicinen? Husker han at tage den? Har han råd til at købe den? osv.

Hjertebogen: Hjertebogen, som indeholder relevant materiale, udleveres til sidst, hvis patienten ikke har fået den under indlæggelsen. Eventuelt udleveres andet skriftligt materiale, hvis det skønnes, at patienten vil have gavn af dette.

Har patienten behov for opfølgende samtaler hos sygeplejersken: Opfølgende samtaler vil altid komme på tale, hvis der er behov for koordinering af og opfølgning på planlagte tiltag, evaluering af planlagte mål, herunder eventuel fastsættelse af ny målsætning og handlingsplan. En opfølgende samtale vil endvidere være relevant, hvis patienten er motiveret for at deltage i rygeafvænningstilbuddet, eller patienten har brug for at have en pårørende med til en gennemgang af forløbet. Også hvis patienten er henvist til psykiater eller alkoholbehandling, bør han efterfølgende have en tid hos sygeplejersken, hvor de sammen kan gøre status ud fra eventuelle nye behandlingstiltag.


4.2.6 Tværfaglig konference

Efter de individuelle samtaler konfereres patienten på den ugentlige tværfaglige konference. Mødet er obligatorisk for alle involverede behandlere, som er forberedt til mødet med henblik på præsentation, tværfaglig drøftelse og fastsættelse af endelige behandlingsmål.

Der foreligger et fælles tværfagligt ansvar for, at konferencen afvikles på et fagligt kvalificeret niveau og inden for den fastsatte tidsramme. Projektlederen, den dagligt ansvarlige, sikrer, at mødet afvikles i forhold til aftalte rammer, og sekretæren er ansvarlig for, at patientlisten er klargjort med henblik på forberedelse. Sygeplejersken er ansvarlig for præsentation af patienten og opsamling på løse ender. De øvrige faggrupper er ansvarlige for at supplere inden for deres eget fagområde.

Formål
Formålet med den tværfaglige konference er at sikre et tværfagligt koordineret individuelt tilpasset rehabiliteringsforløb for den enkelte patient, og at fastsætte tværfagligt koordinerede behandlingsmål, som tilpasses patientens motivation og ressourcer.

Afvikling
Der er afsat 1 time til mødet, som afholdes med udgangspunkt i fællesjournalen for den enkelte patient. Der er fast dagsorden for mødet. Sekretæren fører beslutningsreferat i fællesjournalen.

Sygeplejersken gennemgår alle nye patienter med resumé af sygehistorien og status for diagnose, udredning, prognose og gennemgang af risikofaktorer samt aktuel medicin. Patientens psykosociale forhold resumeres, og ressourcer og barrierer gennemgås. På baggrund af de foreliggende oplysninger tilpasses de tværfaglige behandlingsmål, og den endelige behandlingsplan fastlægges. Herefter drøftes konkrete problemstillinger hos igangværende patienter. Problemstillingerne er sat på konferencelisten forud for mødet. Den tværfaglige problemstilling fremstilles kort og diskuteres efterfølgende. Mødet afsluttes med gennemgang og koordinering af den kommende uges arbejdsopgaver.


Referencer

(1) Hjerteforeningen, DCS. Rehabilitering af hjertepatienter – retningslinjer. Hjerteforeningen, DCS, editors. Hjerteforeningen, 1997.

(2) Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998; 140(2):199-270.

(3) Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, Berra K, Blumenthal JA et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin 1995; (17):1-23.

(4) Giannuzzi P, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(13): 1273-1278.

(5) McCall Cosmos P. The New Infrastructure for Cardiac Rehabilitation Practice. In: Wenger N, Smith L, Sivarajan Freolicher E, McCall Comoss P, editors. Cardiac Rehabilitation.A Guide to Practice in the 21st Century. New York,Basel: Marcell Dekker, Inc., 2003.

(6) Fifth report on the provision of services for patients with heart disease. Heart 2002; 88 Suppl; (3):1-56.

(7) van Berkel TF, Boersma H, De Baquer D, Deckers JW, Wood D. Registration and management of smoking behaviour in patients with coronary heart disease. The EUROASPIRE survey. Eur Heart J 1999; 20(22):1630-1637.

(8) Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J 2001; 22(7):554-572.

(9) Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease. The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994; 89(3):975-990.

(10) DeBusk RF, Miller NH, Superko HR, Dennis CA, Thomas RJ, Lew HT et al. A case-management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1994; 120(9):721-729.

(11) Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15(7):539-553.

(12) Grundy S, Becker D, Clarck LT, Cooper RS, Denke MA. Executive Summary of the third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult treatment Panel III). American Medical Association. JAMA 2001; 285(19):2486-2497.

(13) Dansk Cardiologisk Selskab. Vejledning for udstedelse og fornyelse af kørekort ved hjerte-kar-sygdom. Sandøe E, Thomsen PEB, Nielsen JR, editors. Ugeskrift for læger. Klaringsrapport. 2001; (9):1-8.

(14) Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, Faire U et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359(9311):995-1003.

(15) Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000; 355(9200):253-259.

(16) Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351(9118):1755-1762.

(17) Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353(9153):617-622.

(18) Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348(5):383-393.

(19) MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360(9326):7-22.

(20) Kühn Madsen B, Johannessen A, Thomassen A, Egeblad H, Mortensen SA. Diagnostik og behandling af hjerteinsufficiens. Oversigt og vejledende retningslinjer. 1997(9). Ugeskrift for læger.

(21) Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22(17):1527-1560.

(22) Arbejdsgruppe nedsat af SfR. Referenceprogram for behandling af patienter med akut koronart syndrom uden ledsagende ST-segmentelevation i ekg’et. København, Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR. 2002.

(23) DCS. Akut koronart syndrom. Retningslinjer for diagnostik og behandling. Hildebrandt P, Gøtzsche CO, editors. Ugeskrift for læger. Klaringsrapport. 2001(3):1-28.

(24) Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002; 23(23):1809-1840.

(25) Dansk Selskab for Almen Medicin. Forebyggelse af iskæmisk hjertekarsygdom i almen praksis. 2. Reviderede udgave. 2002.

(26) Færgeman O, Christensen B, Steen Hansen H, Jensen GH, Melchior TM, Nordestgaard BG et al. Sekundær og primær forebyggelse af koronar hjertesygdom med særligt henblik på dyslipidæmi. 2000(7). Ugeskrift for læger.

(27) Abildgaard Jacobsen I, Bang LE, Borrild NJ, Feldt – Rassmussen BF, Steen Hansen H, Ibsen H et al. Hypertensio arterialis. Dansk Hypertensionsselskab 1999. 1999(9). Ugeskrift for læger.

(28) Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, Olivarius NF, Mandrup-Poulsen TR et al. Type 2-diabetes og det metaboliske syndrom – diagnostik og behandling. 2000(6). Ugeskrift for læger.

(29) European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabetes Med 1999; 16:716-730.

(30) American Diabetes Association, ADA. Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 24(suppl 1):S33-S63.

(31) Fysisk aktivitet og sundhed. København, Sundhedsstyrelsen, 2001.

(32) Klarlund Pedersen B, Saltin B. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedstyrelsen, Center for Forebyggelse, 2003.

(33) Andersen LB. Redegørelse om fysisk aktivitet i fritiden. 1-24. 1999.

(34) Saunamaki K, Egstrup K, Krusell L, Mickley H, Nielsen JR, Schnohr P. Vejledende retningslinjer for klinisk arbejdstest i relation til iskæmisk hjertesygdom. Dansk Cardiologisk Selskab, editor. Cardiologisk Forum, 2002.

(35) Ernæringsrigtigt Sygehus. Definition og strategi for implementering. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2003.

(36) Cullberg J. Dynamisk psykiatri. Hans Reitzels Forlag, 1989.


[Forside] [Frem] [Tilbage] [Indhold] [Top]

© Hjerterehabiliteringen, Kardiologisk klinik Y, H:S Bispebjerg Hospital