[Forside] [Frem] [Tilbage] [Indhold] [Bund]


2. ARBEJDSMETODE

Kapitel 7

Støtte til kostomlægning

Klinisk diætist Inger Bols Jeppesen

[se illustration]

7.1 Introduktion

I de senere år er der kommet mere fokus på sammenhængen mellem kosten og hjerte- og karsygdom. I Hjerterehabiliteringen omfatter støtte til kostomlægning: individuel samtale med diætist, praktisk madlavning på hold, teoretisk undervisning samt individuelle forløb ved særlige problemstillinger. I dette kapitel beskrives principperne for støtte til kostomlægning, praktisk madlavning på hold og individuelle forløb ved særlige problemstillinger. Den individuelle samtale med diætisten er beskrevet i kapitel 4, og teoretisk undervisning i kostrelaterede problemstillinger er beskrevet i kapitel 5.

Støtte til kostomlægning

Illustration af Støtte til kostomlægning


7.2 Dokumentation

Der findes i dag dokumentation for, at kostændringer med henblik på kolesterolreduktion kan nedsætte risikoen for blodpropper og mindske dødeligheden på grund af hjertesygdom hos patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom (1). Det er vist, at fed fisk og n-3 fedtsyre reducerer dødelighed og reinfakt (2-4) og tilsvarende for middelhavskost [se note] (3;5-7).

På baggrund af en gennemgang af den foreliggende litteratur konkluderede Ernæringsrådet i 1996, at hjertevenlige kostvaner kan nedsætte risikoen for blodpropper og mindske dødeligheden hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, uden at kostændring nødvendigvis kan aflæses på de traditionelle risikofaktorer som kolesterol, blodtryk og vægt (8;9).

På baggrund af den foreliggende viden anbefales det, at alle patienter med iskæmisk hjertesygdom motiveres til hjertevenlig kost uanset blodets kolesterolkoncentration (10-12). Det er sandsynligt, men ikke dokumenteret, at der vil være den samme effekt hos højrisikopatienter.


7.3 Formål

Formålet med diætvejledningen i Hjerterehabiliteringen er, at patienterne opnår viden om sammenhængen mellem kost og hjertesygdom og får nogle redskaber til at omsætte denne viden til praktisk handling, der kan resultere i en varig kostændring.


7.3 Arbejdsmetode

7.3.1 Principper

Diætvejledningen i Hjerterehabiliteringen følger de overordnede anbefalinger for hjertevenlig kost: mindre fedt med fokus på fedtkvaliteten (mindst muligt mættet fedt og transfedt), mere fed fisk og mere frugt og grønt (8). Det er vist, at patienters motivation for kostændring er forskellig i forhold til delområderne (13), og en undersøgelse tyder på, at hjertepatienter er motiveret for og bedre til at fastholde et mindre fedtindtag end til at øge frugtindtaget (14). Principperne og dokumentationen for den hjertevenlige kost gennemgås i det følgende.

Mindre fedt
Koststudier har undersøgt effekten af at nedsætte fedtindtaget enten isoleret eller som del af middelhavskosten (2;4;6;7;15-19). På baggrund af resultaterne anbefales hjertepatienter i dag at nedsætte fedtindtaget, især det mættede, dvs. fra kød, mejeriprodukter samt hårde fedtstoffer (max. 30E% fedt, heraf max. 10E% mættet fedt og transfedt).

Mere fisk
På baggrund af studier, hvor der har været et øget fiskeindtag svarende til fiskemåltider 2-3 gange ugentligt (2;3;6), anbefales det i dag, at mængden af fed fisk sættes til ca. 300 g om ugen eller svarende til 7 g n-3 polyumættede fedtsyrer pr. dag. Hvis patienten ikke kan eller ikke vil spise fisk, anbefales et dagligt tilskud af fiskeolier [se note].

Mere frugt og grønt
I undersøgelser, hvori der indgik råd om højt indtag af frugt og grønt, er der fundet en beskyttende effekt på forekomsten af hjertesygdom (3-7). På baggrund af studierne anbefales et daglig indtag af frugt og grønt på 500-600 g.

Andre kostfaktorer
Udover den hjertevenlige kost vejledes patienterne i forhold til saltindtag og alkohol. Saltindtaget anbefales begrænset til max. 5 g NaCl pr. dag, svarende til 1980 mg Na. Patienterne gøres opmærksom på indholdet af salt i blandt andet lakrids. Alkohol frarådes ved for højt niveau af triglycerider. Derudover følges Sundhedsstyrelsens anbefalinger på højst 14 genstande for kvinder og højst 21 genstande for mænd om ugen. Ved vægttab kan det være nødvendigt at begrænse indtaget yderligere på grund af det høje kalorieindhold i alkohol.

Kolesterolholdige fødevarer
Der er ikke konsensus om, hvor stor betydning et højt kolestorolindhold i kosten har; dog viser metaanalyser en sammenhæng mellem indtagelse af kostkolesterol og blodkolesterol (20). Et indtag på max. 300 mg pr. dag anbefales på europæisk plan (21), hvilket stemmer godt overens med de øvrige diætanbefalinger, som forudsætter, at man begrænser mængden af fedtholdigt kød/pålæg, fede mejeriprodukter og smør-/blandingsprodukter. Animalske fedtholdige produkter er den væsentligste kilde til kolesterol, som hermed også begrænses. Den mængde kolesterol, man vil få fra et normalt indtag af fedtfattige, kolesterolrige fødevarer (æg/indmad/rejer), har derfor en mindre betydning for hjertesundheden, og i den generelle undervisning bliver der ikke lagt vægt på kolesterolindtaget.


7.4.2 Praktisk madlavning på hold

Gruppeundervisningen består af 3 x 2 1/2 timers praktisk madlavning. De tre undervisningsgange er tilrettelagt ud fra, at alle opskrifter er hjertevenlige, maden skal smage godt, og maden skal være genkendelig for patienterne og let at lave.

Den hjertevenlige kost
Mødegang Mødetema Særligt materiale Eksempler på retter
1 Fed fisk, grøntsager
og suppe
Tavle
Fødevare-attrapper
Levnedsmidler
Laksefrikadeller
Sildepakker med grønt
Grillet makrel
Lynstegte grøntsager
Stuvede rodfrugter
Stuvet spinat
Fiskesuppe
Oksekødssuppe m. grønt
2 Fed fisk, sovs,
grøntsager og
desserter
300 g frugt
300 g grøntsager
Tallerkener til
anretning
Laksetærte
Stegt sild m. persillesovs
Fiskelasagne
Ovnbagte grøntsager
Ratatouille
Gratinerede kartofler
Chokoladekage m. æbler
Bagte ferskner m. marengs
3 Kødretter, sovs,
grøntsager
og desserter
Tipskupon til
at teste
patienternes viden
Frikadeller & kartoffelsalat
Stuvet hvidkål
Boller i karry m. grønt
Mørbrad m. brun sovs
Gryderetter med kød & grønt
Lasagne
Kartoffelmos med rodfrugter
Råkostsalater
Gl. dags æblekage
Gulerodskage
Rabarberkage

Julemenu
Påskemenu

Patienterne arbejder i hold på 2-3 personer, og der bliver afprøvet 3-4 nye retter pr. gang. Forud for undervisningen har diætisten fundet opskrifter og ingredienser frem til hvert hold; det sparer tid, når patienterne ikke selv skal finde alle ingredienserne i et køkken, de ikke kender. Diætisten gennemgår kort hver enkelt opskrift med fokus på, hvorfor netop disse opskrifter er særligt velegnede i det hjertevenlige køkken.

De færdigheder, den enkelte patient møder op med i køkkenet, er selvsagt på meget forskellige niveauer. Det problem løser sig ofte ved, at patienterne finder sammen i små grupper, hvor der næsten altid er en, der har lidt erfaring med madlavning. Der er desuden enkelte af patienterne, der ikke kan læse. Diætisten læser med jævne mellemrum opskriften op eller fortæller, hvad der skal laves for at imødegå dette problem.

Hver undervisningsgang er udarbejdet ud fra hovedtemaerne i den hjertevenlige kost. De to første gange indleder diætisten med 30 minutters introduktion om principperne for hjertevenlig mad. Køkkenet er velegnet som undervisningslokale, idet diverse fødevarer er lige ved hånden, så de kan fremvises for patienterne. Herefter arbejder patienterne selv med opskrifterne i en hyggelig og afslappet atmosfære.

I Hjerterehabiliteringen arbejdes der med opskrifter fra Becel Programmet (Hjertevenlig mad), Hjerteforeningen, Diabetesforeningen og egne opskrifter [se note]. Herudover inddrages forslag fra patienterne, hvor der foretages tilpasning af opskrifterne, så de overholder principperne for den hjertevenlige kost.

Den praktiske madlavning afsluttes med fællesspisning. Det tilstræbes, at ægtefæller/samlevere deltager i den praktiske madlavning og spisning. Spisningen efter den praktiske madlavning er et uformel forum, hvor patienterne ofte fortæller om de tanker og bekymringer, de har omkring deres sygdom. Derfor prioriteres det højt i Hjerterehabiliteringen, at de andre faggrupper deltager i spisningen. Patienterne deltager selv i borddækning, afrydning og opvask.


7.4.3 Individuelle forløb hos diætisten

For patienter med særlige behov og med motivation for at omlægge deres kostvaner, planlægges i forlængelse af den indledende samtale individuelle forløb [se kapitel 4]. I Hjerterehabiliteringen er der strukturerede tilbud om individuelle forløb i forbindelse med overvægt, diabetes mellitus type 2 (T2DM) og patienter med risiko for underernæring.

Patienterne bliver tilbudt kostvejledning, løbende opfølgning med justering af kosten samt inspiration og støtte til fastholdelse af kostændringerne. Patienterne tilbydes som del af det individuelle forløb en række samtaler, fordelt over de 12 måneder, patienten er tilknyttet Hjerterehabiliteringen.

Individuelt vægttabsforløb
Alle patienter med body mass index (BMI) >25 eller taljemål over det fastsatte behandlingsmål [se behandlingsmål] får tilbud om et individuelt vægttabsforløb hos diætisten. At vejlede og rådgive den overvægtige patient i Hjerterehabiliteringen er imidlertid en meget omfattende proces, idet der for patienten er tale om indtil flere anbefalede adfærdsændringer: højere fysisk aktivitet, kvalitativ såvel som kvantitativ ændring af kosten, og i mange tilfælde desuden nedsættelse af alkoholforbruget samt rygestop. Hertil kommer, at man i dag betragter hver del i kostomlægningen som én adfærdsændring, som at spise mere frugt og grønt, spise mere fisk, spise mindre mættet fedt, hvilket for patienten repræsenterer flere forskellige ændringer (13;14).

En væsentlig del af det tværfaglige arbejde bliver derfor at finde frem til, hvad patienten er mest motiveret for at arbejde med, og i hvilken rækkefølge ændringerne skal foretages. I den forbindelse er det væsentligt at fokusere på, at selv et mindre vægttab (10-20%) kan forbedre såvel blodsukkerniveauet og insulinfølsomheden som lipidprofilen tilstrækkeligt til at nedsætte dødeligheden for iskæmisk hjertesygdom. Det er derfor muligt sammen med patienten at opstille et realistisk mål om et mindre vægttab, som er opnåeligt inden for en overskuelig fremtid, frem for at arbejde mod en teoretisk idealvægt. Blandt patienter med BMI over 35 er det ikke usandsynligt, at problemet med vægten overskygger alt i patienternes tilværelse, og man bør derfor overveje muligheden for psykologbistand (22).

Et vægttabsforløb vil typisk omfatte 7 samtaler: Uge 1: Individuel diætistsamtale 60 min. med henblik på indgåelse af aftale om kostændring og udarbejdelse af individuel diætplan. Uge 3: Individuel diætistsamtale med vægtkontrol 30 min. Uge 5 og 8: Individuel diætistsamtale med vægtkontrol og inspiration til madlavning 15 min. 3, 6 og 12 måneders kontrol: Individuel diætistsamtale med vægtkontrol 15 min.

Hvis diætisten vurderer, at det er nødvendigt, udarbejdes der en individuel diætplan. Energiniveau beregnes ud fra basalstofskiftet på baggrund af alder, køn og vægt, som multipliceres med en aktivitetsfaktor [se note] (8). Energibehovet reduceres med ca. 3000 kJ per dag svarende til et forventet vægttab på ca. 500 g om ugen. Er patienten meget overvægtig (BMI>30), kan der udarbejdes en plan med et større energideficit (reduktion svarende til 4.000 kJ) og deraf større vægttab (ca. 1 kg om ugen). Proteinindtaget fastsættes til minimum 0.8 g/kg legemsvægt.

Hvis patienten følger anbefalingerne om fysisk træning, er det ikke ualmindeligt, at der på trods af god diæt-compliance sker en mindre vægtøgning eller vægtstagnation inden for de første 2-3 uger, primært som følge af øget blodvolumen og muskulær væskeansamling. Der fokuseres derfor ikke kun på patientens vægttab men i lige så høj grad på taljemålet, som måles ved 1. diætistsamtale, ved vægtkontrol i uge 8 samt ved 3, 6 og 12 måneders kontrol. Ved god diæt-compliance kan man dog forvente et vægttab på min. 4 kg ved 3 måneders kontrol på trods af øget muskelmasse (9).

Individuelt forløb for patienter med T2DM
Patienter med diabetes mellitus type 2 (T2DM) (uden nyrekomplikationer) eller nedsat glucose-tolerance [se ordlisten] (IGT) vil, hvis de opfylder gældende kriterier (23), få tilbudt et individuelt forløb hos diætisten som del af den samlede indsats, med henblik på at normalisere blodsukker, blodlipider, blodtryk og vægt samt forebygge senkomplikationer. I praksis vil ca. 85% af denne patientgruppe også opfylde kriterierne for at indgå i et individuelt vægttabsforløb. Patienter med nyopdaget T2DM, IGT eller dårligt reguleret kendt T2DM vil blive tilbudt yderligere en halv times individuel samtale i starten af forløbet, uafhængigt af, om de har behov for eller ønske om vægttab. Diætisten vurderer compliance ud fra ændringer i HbA1C, blodlipider, taljemål og vægt.

Kosten til patienter med T2DM ligger tæt op ad anbefalingerne for hjertevenlig kost (24). Herudover anbefales patienter med T2DM et regelmæssigt måltidsmønster med 5-6 måltider for at mindske graden af postprandial hyperglykæmi eller hypoglykæmi mellem måltiderne. Det sidste gør sig især gældende ved medicinsk behandlet T2DM. Endvidere anbefales det patienter med T2DM at begrænse indtaget af tilsat sukker til 25 g dagligt, jævnt fordelt på dagens måltider.

Individuelt forløb for patienter med risiko for underernæring
Patienter, som opfylder inklusionskriterierne for ernæringsterapi [se note], tilbydes individuel diætbehandling med henblik på vægtøgning eller forebyggelse af yderligere vægttab (12). Dette vil typisk være aktuelt hos patienter med kronisk hjertesvigt, som på grund af sygdommen og den medicinske behandling kan have nedsat appetit.

Diæt ved ernæringsterapi hos hjertepatienter: Hvis det er muligt, bør der tages udgangspunkt i anbefalingerne for den hjertevenlige kost. Det kan dog være nødvendigt at øge indtaget af fedt og nedsætte mængden af frugt og grønt for at sikre tilstrækkeligt energiindtag. Et øget fedtindtag bør primært bestå i monoumættet fedtsyre og poly-umættet fedtsyre. Frugtindtaget kan eventuelt bevares via frugtgrød, henkogt frugt, juice m.m. Proteinbehovet vil variere fra 1-1.5 g/kg legemsvægt afhængig af ernæringstilstanden og den bagvedliggende sygdom.

I forbindelse med patienter med høj risiko for underernæring kan det være nødvendigt i en periode helt at se bort fra hovedprincipperne i den hjertevenlige kost såvel som en eventuel diabetesdiæt (13;14).

Hjertevenlig kost og AK-behandling
En del af patienterne i Hjerterehabiliteringen er i antikoagulationsbehandling (AK-behandling) på grund af atrieflimmer eller efter klapoperationer. En del grøntsager har et højt indhold af K1-vitamin, som kombineret med andre faktorer kan influere på denne behandling. Det er vores erfaring, at mange patienter er fejlinformeret om valg og mængde af grøntsager i forhold til AK-behandlingen. Der lægges derfor vægt på, at patienterne i AK-behandling får en pålidelig og enslydende vejledning.

Grøntsager med moderat til højt indhold af K1-vitamin (>50ug/100g) (25)
Grøntsag K1-vitamin; ug/100 g Grøntsag K1-vitamin; ug/100 g
Spinat, frisk 560 (480-640) Rødkål 149
Spinat, frost 340 Hovedsalat 130
Broccoli 260 Iceberg 112
Grønkål 250 Sellerirod 100
Rosenkål 250 Grønne ærter 70
Blomkål 210 (140-280) Hvidkål 59
Spidskål 170

( ) angiver rapporteret variation.

Der foreligger i dag ikke konsensus om, hvor stor betydning vitamin K1 -righoldige grøntsager har for AK-behandlingen. Indtil videre arbejder man i praksis med en anbefaling på max. 250 ug K1-vitamin om dagen via kosten, men frem for alt et nogenlunde konstant indtag fra dag til dag. K1-vitamin findes hovedsagligt i kål, tørrede bønner, lever, æg samt visse grøntsager. Så godt som alle andre fødevarer indeholder ikke K1-vitamin af betydning.

Det understreges over for patienten ved den individuelle samtale, at AK-behandling ikke er ensbetydende med, at han ikke kan spise grøntsager med K1-vitamin, men at der i praksis anbefales et max. indtag på 100 g om dagen af de pågældende grøntsager (se skema). Det vil for de fleste ikke være en begrænsning. Derudover kan der frit spises øvrige grøntsager, og det skal understreges, at patienter i AK-behandling bør spise 600 g frugt og grønt om dagen akkurat som øvrige hjerte- og højrisikopatienter. Det er derfor vigtigt, at hjertepatienter i AK-behandling får et billede af, at de stadig kan spise mange grøntsager.

Nogle krydderurter indeholder meget K1-vitamin. De indtages dog oftest i så små mængder, at det er uden praktisk betydning for det totale indtag af K1-vitamin. Tørrede bønner, kikærter etc. har også et højt indhold af K1-vitamin. Det kan derfor være svært at holde indtaget af K1-vitamin på 250 ug pr. dag hos vegetarer eller hos nogle patienter med anden etnisk baggrund end dansk. I disse tilfælde bør det overvejes, om medicinen i højere grad kan tilpasses den enkeltes madkultur.


Referencer

(1) Katerndahl DA, Lawler WR. Variability in meta-analytic results concerning the value of cholesterol reduction in coronary heart disease: a meta-meta-analysis. Am J Epidemiol 1999; 149(5):429-441.

(2) Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989; 2(8666):757-761.

(3) de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, Salen P, Martin JL, Monjaud I et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994; 343(8911): 1454-1459.

(4) Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, Billings JH, Armstrong WT, Ports TA et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990; 336(8708):129-133.

(5) de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99(6):779-785.

(6) Singh RB, Rastogi SS, Verma R, Laxmi B, Singh R, Ghosh S et al. Randomised controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction: results of one year follow up. BMJ 1992; 304(6833):1015-1019.

(7) Singh RB, Dubnov G, Niaz MA, Ghosh S, Singh R, Rastogi SS et al. Effect of an Indo-Mediterranean diet on progression of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean Diet Heart Study): a randomised single-blind trial. Lancet 2002; 360(9344):1455-1461.

(8) Stender S, Astrup A, Dyerberg J, Færgeman O, Godtfredsen J, Vestager L et al. Kostens betydning for patienter med åreforkalkning i hjertet. Ernæringsrådet, 1996;(10):3-64.

(9) Stender S, Astrup AV, Dyerberg J, Faergeman O, Godtfredsen J, Lind EM et al. Significance of food for patients with ischemic heart disease. Ugeskrift for læger 1996; 158(48):6885-6891.

(10) Hjerteforeningen, DCS. Rehabilitering af hjertepatienter – retningslinjer. Hjerteforeningen, DCS, editors. Hjerteforeningen, 1997.

(11) DCS. Akut koronart syndrom. Retningslinjer for diagnostik og behandling. Hildebrandt P, Gøtzsche CO, editors. Ugeskrift for læger. Klaringsrapport, 2001;(3):1-28.

(12) Arbej dsgruppe nedsat af SfR. Referenceprogram for behandling af patienter med akut koronart syndrom uden ledsagende ST-segmentelevation i ekg’et. København, Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR. 2002.

(13) Frame CJ, Green CG, Herr DG, Myers JE, Taylor ML. The stages of change for dietary fat and fruit and vegetable intake of patients at the outset of a cardiac rehabilitation program. Am J Health Promot 2001; 15(6):405-413.

(14) Frame CJ, Green CG, Herr DG, Taylor ML. A 2-year stage of change evaluation of dietary fat and fruit and vegetable intake behaviors of cardiac rehabilitation patients. Am J Health Promot 2003; 17(6):361-368.

(15) Leren P. The Oslo diet-heart study. Eleven-year report. Circulation 1970; 42(5):935-942.

(16) Woodhill JM, Palmer AJ, Leelarthaepin B, McGilchrist C, Blacket RB. Low fat, low cholesterol diet in secondary prevention of coronary heart disease. Adv Exp Med Biol 1978; 109:317-330.

(17) Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, Niebauer J, Hauer K, Neumann J et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992; 86(1):1-11.

(18) Watts GF, Lewis B, Brunt JN, Lewis ES, Coltart DJ, Smith LD et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas’ Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet 1992; 339(8793):563-569.

(19) Watts GF, Jackson P, Burke V, Lewis B. Dietary fatty acids and progression of coronary artery disease in men. Am J Clin Nutr 1996; 64(2):202-209.

(20) Howell WH, McNamara DJ, Tosca MA, Smith BT, Gaines JA. Plasma lipid and lipoprotein responses to dietary fat and cholesterol: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1997; 65(6):1747-1764.

(21) Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19(10):1434-1503.

(22) Heitmann B, Richchelesen L, Bjørn. Overvægt og fedme. Sundhedsstyrelsen, 1999.

(23) Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, Olivarius NF, Mandrup-Poulsen TR et al. Type 2-diabetes og det metaboliske syndrom – diagnostik og behandling. 2000(6). Ugeskrift for læger.

(24) Foreningen af kliniske diætister. Diætbehandling ved type 2 diabetes, voksne. Rammeplaner. Foreningen af Kliniske diætister, 2001.

(25) Saxholdt E. Indholdet af K1-vitamin i levnedsmidler. København, Fødevaredirektoratets LevnedsmiddelDatabanken, 1993.


[Forside] [Frem] [Tilbage] [Indhold] [Top]

© Hjerterehabiliteringen, Kardiologisk klinik Y, H:S Bispebjerg Hospital